Kwaliteit als richtsnoer
Vlaanderen heeft al jarenlang een heel sterk social-profit-initiatief in de woonzorg. Zorgnet-Icuro vzw (vereniging zonder winstoogmerk) is de koepelorganisatie van de Vlaamse algemene ziekenhuizen, initiatieven uit de geestelijke gezondheidszorg en social-profit-voorzieningen uit de woonzorg. Ruim 775 erkende zorgorganisaties zijn lid van Zorgnet-Icuro, samen stellen ze bijna 140.000 personeelsleden te werk. Het is een netwerk dat een actieve rol speelt in het uitwisselen van kennis, ideeën en goede praktijken in de zorg.
Voor de zorgvoorzieningen van Zorgnet-Icuro staat kwaliteitsvolle, betaalbare en toegankelijke zorg centraal. Voor elke bewoner van een woonzorgcentrum geldt kwaliteit van leven, in de betekenis van sterk relatiegerichte zorg met autonomie en inspraak voor de bewoner, als enige richtsnoer. De toekomstige generatie ouderen, niet in het minst de babyboomers, zullen meer dan ooit zorg willen waarin zij als individu centraal staan, met erkenning van hun identiteit en mogelijkheden.
Deze kwaliteitsvolle zorg staat in directe relatie tot betaalbare zorg. En daar wringt het schoentje. We merken dat wie zorg op een integere en menswaardige manier wil organiseren, steeds meer moeite heeft om financieel het hoofd boven water te houden. Innovatieve toekomstprojecten die focussen op kleinschaligheid en anders bouwen en wonen, worden on hold gezet wegens te veel financieel risico. Zorgnet-Icuro vraagt dan ook maatregelen om de financiële leefbaarheid te waarborgen.
De financiële uitdagingen voor de non-profit-woonzorgsector zijn enorm en dit in een samenleving waar woonzorgcentra moeten vechten om zich in een positief daglicht te stellen omwille van eenzijdige debatten rond de dagprijzen of meldingen van faillissementen van commerciële woonzorgcentra.
Financiële leefbaarheid social-profit-woonzorgvoorzieningen zwaar onder druk
Sinds enkele jaren wordt het almaar moeilijker voor non-profit-voorzieningen om een gezond financieel beleid te voeren. Zorgnet-Icuro maakt al sinds jaar en dag elk jaar een diepgaande financiële analyse van de aangesloten leden, de zogenaamde MARA 2.0 (Model for Automatic Resthome Analysis). In de jaarlijkse MARA 2.0-studie wordt een beleidseconomische en een boekhoudkundige benchmarkanalyse gemaakt op basis van de verkregen gegevens van de aangesloten woonzorgvoorzieningen. Die laat trends over verschillende jaren zien; elke voorziening ontvangt ook een individuele benchmark.
De meest recente MARA 2.0-analyse[1] toont een onderfinanciering van de zorgcomponent van negen euro per dag. Dat komt neer op een aanzienlijke extra kost voor de bewoners. Die onderfinanciering betreft enkele gedeeltelijk gesubsidieerde onderdelen, zoals de basistegemoetkoming zorg (voor bijvoorbeeld anciënniteit en boven-norm personeel) en de Sociale Maribel (federale loonsubsidie). Die structurele onderfinanciering is zorgwekkend, aangezien woonzorgcentra nu al werken met een beperkte zorgpersoneelsequipe van 0,42 voltijdsequivalent (VTE) per bewoner. Dit betekent dat elke zorgverlener meer bewoners moet ondersteunen dan optimaal is, terwijl 85% van de bewoners zwaar zorgbehoevend is.
Daarnaast merken we een toenemende commercialisering op de arbeidsmarkt, doordat steeds meer uitzendbureaus inspelen op de krapte aan specifieke zorgfuncties, zoals verpleegkundigen en zorgkundigen. Die uitzendkrachten en zelfstandigen brengen vaak hogere kosten met zich mee, oplopend tot 20% of meer. We zien een verdubbeling van het aantal uitzendkrachten in vergelijking met enkele jaren geleden.
Uit de boekhoudkundige analyse komen bovendien enkele verontrustende trends naar voren:
- Een minimale financieringsmarge: die is gedaald naar 1,55%, een halvering in vergelijking met vier jaar geleden;
- Het stilvallen van de investeringen: we zien een jaarlijkse daling van de ouderdomsindicator van de gebouwen (een maatstaf voor de levensduur en vernieuwing). Die ligt nu onder de kritische grens van 60%. Om na te gaan hoe oud de materiële vaste activa zijn van een voorziening wordt de verhouding van de boekwaarde tot de aanschaffingswaarde berekend via de zogenaamde ouderdomsindicator. Het bekomen verhoudingsgetal geeft de mate van afschrijving aan waarbij 100% nieuw is en 0% totaal afgeschreven. Het gebrek aan investeringen blijkt ook uit een halvering van de continuïteitsratio (1,2 op dit moment) en een halvering van lopende ruwbouwwerken vergeleken met een paar jaar geleden. Om de vaste activa op peil te houden moeten de voorzieningen voldoende investeren; dat kan worden weergegeven via de continuïteitsratio. Dit is minstens evenveel als er afgeschreven wordt (=1). Het investeringsritme moet hoger liggen om de hogere aanschaffingswaarde van de investering te compenseren. We hanteren daarbij de volgende normwaarden: als ouderdomsindicator <40% dan continuïteitratio >2; als ouderdomsindicator >40% en <60% dan continuïteitsratio >1,5; en als ouderdomsratio =>60% dan wordt geen rekening gehouden met de continuïteitsratio.
- Sinds de omslag van de klassieke VIPA-investeringsbetoelaging naar het VIPA-infrastructuurforfait zien we elk jaar ook een verdere daling van de relatieve omvang van de subsidies, doordat de sterk gestegen bouw- en financieringskosten onvoldoende worden gecompenseerd. VIPA (Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden) is de afdeling van de Vlaamse overheid die bevoegd is voor de subsidies en overheidswaarborgen voor de gezondheids- en welzijnssector. Daar waarbij de klassieke VIPA-investeringsbetoelaging de overheid tot 60% van de initiële investering meefinancierde, is deze co-prefinanciering bij het VIPA-infrastructuurforfait volledig weggevallen. Kort samengevat is het VIPA-infrastructuurforfait een soort van huursubsidie (6,07 euro per dag) die het woonzorgcentrum verkrijgt om de dagprijs met ditzelfde bedrag te verlagen en daardoor de betaalbaarheid voor de bewoner te verbeteren. Dit zorgt voor stagnatie. Social-profit-woonzorgvoorzieningen staan hierdoor voor een moeilijke keuze tussen betaalbaarheid voor de bewoners en financiële leefbaarheid van de voorziening. In de praktijk zien we vaak stijgingen in de dagprijs van meer dan 15 euro, met uitschieters tot 20 euro, puur als gevolg van de gestegen vastgoedkosten. Deze vastgoedkost bestaat thans uit twee derde bouwkost en één derde extra de financieringskost, zoals weergegeven in figuur 1. De stijging tussen 2018 en 2023 bestaat zelfs uit ongeveer de helft extra bouwkost, en de helft extra financieringskost. De financieringskost stijgt zelf omwille van de gestegen bouwkost waarvoor dient geleend te worden, maar ook de rentevoeten zijn de jongste jaren opnieuw sterk gestegen. Dit alles leidt tot dagprijzen van 90 euro of meer voor de (vervangings-) nieuwbouw, en doet voorzieningen ook aarzelen om nieuwe investeringen te doen.
Figuur 1. Omvang vastgoedkost en VIPA-forfait van een woonzorgcentrum, evolutie 2018-2023
In het Vlaams regeerakkoord (2024-2029) zien we echter weinig concrete plannen voor bijkomende overheidsmiddelen om betaalbare zorginfrastructuur te realiseren. De Vlaamse Regering lijkt vooral te mikken op private middelen en verwijst voor VIPA-subsidies naar het DBMF-mechanisme (Design, Build, Maintain, Finance; Ontwerp, Bouw, Financiering, Onderhoud), dat al wordt toegepast in de onderwijssector.
De combinatie van een onderfinanciering van de zorgcomponent en een ondermaatse infrastructuurfinanciering stelt social-profit-voorzieningen voor grote uitdagingen. Zij kunnen niet rekenen op de extra steun die de lokale overheden investeren in hun openbare woonzorgcentra. Komt er geen verandering, dan bestaat de kans dat het aandeel van commerciële woonzorgcentra in het geheel van het aanbod verder zal toenemen. In 2013 bedroeg hun marktaandeel van het totaal aantal erkende woongelegenheden nog 18,5%, in 2020 was dat al 27%. Hierbij weten we ook dat sommige woonzorgcentra met een vzw-statuut deel uitmaken van een commerciële groep. Hun zorgexploitatie is in handen van een vzw, maar ze vormen onderdeel van een grotere groep met andere activiteiten (zoals vastgoed, apotheek, management) waarop wel winsten worden gegenereerd.
De meeste commerciële woonzorgcentra maken deel uit van internationale groepen, die ook vaak beursgenoteerd zijn. We weten dat het commerciële businessmodel in de woonzorg niet zonder risico is. Orpea, nu Emeis, raakte bijvoorbeeld vorig jaar in heel slechte papieren. De mogelijke gevolgen voor de mensen, voor bewoners én personeel, zijn bij eventuele faillissementen niet te overzien. Zij zijn de slachtoffers. Daarom pleiten we vanuit Zorgnet-Icuro voor maximale transparantie van financiële stromen binnen de woonzorg en maximale kansen voor de leefbaarheid van de social profit.
Financiële transparantie
Zorgnet-Icuro is voorstander van een vrije en transparante dagprijszetting. Momenteel geldt een heel strikte dagprijsreglementering. In de laatste update zijn wel enkele verbeteringen doorgevoerd, zoals de mogelijkheid om een financieringsmarge tot 2,5% op te bouwen. Het Departement Zorg werkt aan meer transparantie met het project ‘Sectorspecifieke transparante boekhouding in de woonzorgcentra’. Vanuit Zorgnet-Icuro ondersteunen we dit project actief, omdat het in de toekomst belangrijke inzichten kan bieden aan verschillende stakeholders. Belangrijke voordelen van dit project zijn:
- De voorziening krijgt beter inzicht in de kostprijs van haar dienstverlening dankzij een interne kostprijsboekhouding;
- Intersectorale vergelijking met andere geregionaliseerde zorg- en welzijnssectoren wordt mogelijk, mits uitbreiding van het toepassingsgebied door de overheid;
- De huidige dagprijsmeting wordt verrijkt, mits de data voldoende kwalitatief zijn;
- De structurele onderfinanciering vanuit de Vlaamse overheid wordt inzichtelijk gemaakt;
- Vrijere prijszetting voor voorzieningen wordt mogelijk, omdat de kostprijs direct kan worden onderbouwd vanuit de boekhouding, wat een rigide dagprijsreglementering overbodig maakt;
- Bij correcte implementatie wordt het ongelijk speelveld tussen verschillende rechtspersonen (social profit, openbaar, commercieel) aangepakt. Hiervoor is een ecosysteembenadering noodzakelijk waarbij de verschillende verbonden entiteiten die (financieel) bijdragen aan de zorgexploitatie integraal mee in rekening worden gebracht.
Hoewel het project veel potentieel heeft, stellen we enkele belangrijke knelpunten vast. Vooral de strakke deadlines vanuit de overheid bieden onvoldoende ruimte voor een zorgvuldige implementatie. Om de doelen van financiële transparantie en een verbod op winstuitkering te realiseren, zijn de volgende aanpassingen nodig:
- Controlemechanisme: momenteel ontbreekt een onafhankelijk controlemechanisme. Hierdoor kunnen de verzamelde data niet gevalideerd worden door een derde partij en zijn ze niet geschikt voor beleidsdoeleinden of publicatie;
- Beperkte focus: het project richt zich uitsluitend op woonzorgcentra, waardoor het financiële beeld van geïntegreerde woonzorgvormen, zoals Groepen van Assistentiewoningen (GAW’s), Centra voor Dagverzorging (CDV) en Lokale Dienstencentra (LDC), buiten beschouwing blijft. Ook de financieel-economische verbanden met andere entiteiten binnen grotere netwerken worden niet meegenomen. Een volledige ecosysteembenadering is noodzakelijk;
- Onvoldoende kader: er is geen duidelijk kader dat definieert wat exact onder zorg valt en welke verdeelsleutels moeten worden toegepast. Hierdoor blijven belangrijke thema’s, zoals het verbod op winstuitkering in gesubsidieerde zorg, onbeantwoord.
Om transparantie en betaalbaarheid in de zorgsector te waarborgen, zijn duidelijke stappen nodig. Zorgnet-Icuro pleit voor een uitgebreide ecosysteembenadering, onafhankelijk gecontroleerde data en een helder kader rond zorgdefinities. Alleen zo kan het project zijn volledige potentieel realiseren en bijdragen aan een eerlijk speelveld voor alle actoren in de zorgsector.
Een plan voor de toekomst
Bovenstaande analyses tonen aan dat er een stevig plan voor de toekomst nodig is als we de ouderenzorg financieel houdbaar willen maken. Het plan moet uitgaan van een gedeelde financiële verantwoordelijkheid vanuit de overheid, de voorzieningen, de burger en ook de financiële investeerders.
De betaalbaarheid van de zorg moet gedragen worden door de verschillende betrokkenen. We moeten de burger sensibiliseren voor een substantiële bijdrage voor de kosten van het wonen en het leven. De kost van de zorg moet maximaal gedragen worden door de overheid. De overheid dient eveneens de nodige sociale correcties te voorzien voor wie de wooncomponent moeilijk kan betalen. De nodige infrastructuur moet mee gefaciliteerd worden door ethisch handelende investeerders.
Randvoorwaarde voor dit alles is meer transparantie over de kosten van de verschillende componenten van de zorg voor het ouder worden. Door de kosten van het wonen, leven en zorgen elk op zich transparanter te maken, zullen alle betrokkenen meer geresponsabiliseerd worden om hun bijdrage te leveren. Doel is een beter zicht op de werkelijke kostprijs van de totaliteit en een groeiend besef dat ieder zijn verantwoordelijkheid heeft.
Een andere randvoorwaarde is dat de burger meer autonomie en regie moet kunnen voeren over de besteding van de middelen. Wie bijdraagt, wil meer inspraak in de besteding van de middelen. Dit brengt ons bij het thema kwaliteit van leven. De burgers zullen enkel bereid zijn de nodige bijdragen te leveren indien ze zelf meer kunnen bepalen hoe ze hun leven willen vormgeven.
Het toekomstplan houdt ten slotte ook in dat ondernemers meer ruimte moeten krijgen voor hun sociaal ondernemerschap. Ze moeten kunnen werken binnen een regelgevend kader dat de nodige ruimte biedt op vlak van financieel beheer en personeelsbeleid.
Tot slot
De social-profit-woonzorg ziet nog een heel mooie toekomst voor zich om de uitdagingen binnen de samenleving aan te pakken. Het is een toekomst die vorm zal moeten krijgen binnen beleidskaders die de sociale ondernemers financiële ruimte geven om hun ondernemerschap in te zetten voor maatschappelijke sociale uitdagingen. Hierbij moet de overheid niet langer de manier waarop maar wel de uiteindelijke doelstelling in een duidelijk transparant regelgevend kader gieten. Een toekomst met voldoende realiteitsbesef van wat de verantwoordelijkheid van de ondernemer is, maar die ook de verantwoordelijkheid van de andere stakeholders omvat. Met andere woorden: samen op zoek naar een nieuw sociaal contract.
Noten
- Boekhoudkundige gegevens (boekjaar 2023), beleidseconomische gegevens (referentieperiode 1 juli 2022 – 30 juni 2023).