Lappendeken van zorgregelingen
Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel wordt gekenmerkt door een lappendeken van verschillende wettelijke regimes: de langdurige zorg (Wet langdurige zorg, Wlz), de basisgezondheidszorg (Zorgverzekeringswet, Zvw), de jeugdzorg (Jeugdwet, Jw) en de maatschappelijke ondersteuning (Wet maatschappelijke ondersteuning, Wmo). Deze wettelijke regelingen worden uitgevoerd door hoofdzakelijk private zorgaanbieders (organisaties en zelfstandigen), al dan niet met een winstoogmerk. Winstuitkering in de zorg is niet onomstreden, maar onder de huidige wetgeving beperkt mogelijk (bijvoorbeeld in de thuiszorg, kraamzorg, huisartsenzorg en mondzorg). Juist die mogelijkheid van winstuitkering aan investeerders maakt de zorg een aantrekkelijke businesscase. Niet alleen voor de bovenwereld, maar door de mogelijkheid van het witwassen van criminele winsten ook voor de onderwereld.
Deze bijdrage bespreekt de consequenties van winstuitkering in de zorg, mede in het licht van de keuzevrijheid van verzekerden om hun zorgaanbieder te kiezen. Het toverwoord daarbij is het persoonsgebonden budget (pgb), ofwel zorg op maat. Anders dan de zorg verleend in natura, waarbij de zorgverzekeraar of gemeente zorg inkoopt bij de zorgaanbieder, heeft de verzekerde de keuze om te kiezen voor een pgb. Het pgb is een bedrag waarmee iemand zelf zorg of ondersteuning inkoopt en factureert aan de zorgverzekeraar of gemeente. Iemand die een pgb krijgt, bepaalt dan zelf welke zorgverlener zorg of ondersteuning geeft, en waar en wanneer. Het moet wel gaan om verzekerde zorg en de verzekerde is verantwoording verschuldigd over het gebruikte budget. Veelal worden pgb’s aangevraagd om informele zorgaanbieders uit het sociale netwerk van de verzekerde in te zetten (thuiszorg, verzorging, verpleging, begeleiding, et cetera). Dat kan zijn omdat dat de voorkeur heeft van de verzekerde (geen vreemden aan het bed) of omdat er simpelweg geen professionele aanbieder beschikbaar is. Die schaarste aan professionele zorgaanbieders en de verruiming van marktwerking in de zorg (concurrentie op basis van de prijs en geleverde pgb-zorgpakketten) hebben er ook toe geleid dat dubieuze niet-gekwalificeerde zorgaanbieders met louter financiële motieven zich aanbieden op de (thuis)zorgmarkt. In combinatie met de gebrekkige controle is het risico op onrechtmatig gebruik van pgb-gelden (zorgfraude) door zorgaanbieders en gebruikers fors toegenomen.
Zorgfraude
De schattingen over het totaal dat gefraudeerd wordt in de zorg loopt uiteen. Van enkele honderden miljoenen euro tot aan zelfs tien miljard euro waar het Openbaar Ministerie (OM) vanuit gaat (KRO-NCRV, 2024). Het OM is de enige instantie die verdachten voor de strafrechter kan brengen. Het OM zorgt voor opsporing en vervolging van strafbare feiten. Zonder verdere onderbouwing lijkt die aanname van het OM minder waarschijnlijk, maar het neemt niet weg dat het om een substantieel bedrag gaat dat niet aan de zorg wordt besteed. Nog zorgwekkender is de constatering van het OM dat de georganiseerde misdaad in toenemende mate de zorgsector als een aantrekkelijk verdienmodel ziet om te investeren. De grote pot met geld, versnipperde organisatiestructuur en gebrekkig toezicht door verschillende financiers (zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten) wordt gezien als belangrijke risicofactoren.
Informatie afkomstig van het samenwerkingsverband van gemeenten, zorgverzekeraars en rijksoverheid, het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ), bevestigt de signalen van zorgfraude en geeft inzicht in patronen van zorgfraude. Wat daarbij opvalt is het grote aandeel signalen van zorgfraude bij pgb’s (circa 50% van de meldingen) vergeleken met zorg in natura aangeboden door zorgverzekeraars, gemeenten en andere leveringsvormen. Wat betreft de soort zorg is een ‘top 5’ opgesteld, waarbij de meeste signalen van zorgfraude worden geconstateerd bij wijkverpleegkundige zorg, individuele begeleiding, mondzorg, beschermd wonen en huishoudelijke zorg/dagbesteding (IKZ, 2021, 2022, 2023). De aard van de fraude waar de signalen over gaan betreft hoofdzakelijk het declareren van niet geleverde zorg (spookzorg) of het leveren van minder (goede) zorg dan nodig is (zorgverwaarlozing). Dit laatste staat ook bekend als upcoding, waarbij een hogere indicatie wordt gevraagd dan de zorg rechtvaardigt, of simpelweg meer zorg wordt gedeclareerd dan geleverd is. Minder goede zorg betreft de deskundigheid van de zorgverlener (uitgevoerd door niet of onder gekwalificeerd personeel) en de frequentie en omvang van verleende zorg waarbij de cliënt wordt misleid in het aantal ontvangen zorgcontacten en de duur ervan.
Veel voorkomende fraudevormen hebben betrekking op faillissementen. De eigenaar laat het bedrijf failliet gaan op het moment dat het OM of de zorgverzekeraar een onderzoek opstart. Vervolgens wordt elders een nieuw zorgbedrijf opgericht en worden dezelfde activiteiten hervat. Ook wordt er gebruik gemaakt van complexe organisatiestructuren op naam van een familielid, de zogenoemde ‘katvanger’, waardoor de werkelijke eigenaar buiten beeld blijft, vaak met ondernemingen buiten de zorgsector (transport, vastgoed en schoonmaak). Illustratief is de casus waarin bestuurders van 22 thuiszorg- en wijkverplegingsorganisaties in de regio Twente in zee gingen met zorgcriminelen en betrokken bleken bij een crimineel netwerk (IKZ, 2020). Naast zorgfraude blijken leidinggevenden binnen de zorgorganisaties ook betrokken bij andere vormen van criminaliteit, waaronder witwassen, belastingfraude, hennepteelt op de zorglocatie, illegaal gokken, het faciliteren van criminele activiteiten en seksuele uitbuiting van vaak kwetsbare cliënten met verslavings- en psychiatrische problematiek. Kortom, de zorginstelling als verdienmodel en dekmantel voor criminele activiteiten van bestuurders. Diezelfde bestuurders, eigenaren en commissarissen bij zorgorganisaties zijn eerder veroordeeld wegens vermogensdelicten, handel in verboden middelen en wapenbezit. Al met al een onthutsend beeld van ‘jongens van de vlakte’ die vrij spel hebben in de zorg.
De wetgever aan zet1
De maatschappelijke kosten, de gezondheidsschade voor zorgvragers en de uitbuiting van onderbetaalde zorgmedewerkers veroorzaakt door zorgfraude en criminaliteit, werken ontwrichtend op de gezondheidszorg. Verdergaande maatregelen zijn daarom noodzakelijk. Afgezien van het strafrecht introduceerde het kabinet in 2022 wetgeving die nieuwe zorgaanbieders verplicht zich te registreren en onderhevig zijn aan het toezicht van onder meer de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) (Wet toetreding zorgaanbieders, Wtza). Verder treedt binnenkort de Wet bevordering samenwerking rechtmatige zorg (Wbsrm) in werking waarmee een ruimere grondslag wordt gecreëerd voor het delen van zorgfraudesignalen tussen de betrokken partijen. Vanaf 2021 is de bestuurdersaansprakelijkheid verruimd, waardoor de schade bij taakverwaarlozing eerder op de bestuurder persoonlijk kan worden verhaald (De Wet bestuur en toezicht rechtspersonen voor de zorgaanbieder, Wbtr). Niemand kan daar tegen zijn, het betreft immers het wegsluizen van maatschappelijk geld dat voor andere doeleinden wordt ingezet dan oorspronkelijk bedoeld. Wel kan men bedenkingen hebben bij de aanpak waarop met name zorgfraude moet wordt bestreden.
Een van die kritiekpunten is de marginale rol van het strafrecht. Slechts bij hoge uitzondering worden vermoedens van zorgfraude door zorgverzekeraars en gemeenten opgepakt door het OM, dat exclusief bevoegd is om strafzaken te starten. Zorgfraude is te specifiek, te complex, en vergt dus te veel van het opsporingsapparaat, waardoor slechts een beperkt aantal zaken voor de rechter komt. Erg frustrerend voor zowel zorgverzekeraars en cliënten die de dupe zijn geworden van zorgfraude. Verhaal via de burgerlijke rechter is succesvoller zo blijkt uit de casus Thuiszorg Naborgh (2020, 2021). Daar had de bestuurder zichzelf een winstuitkering van een miljoen euro toegekend. Een dergelijke dividenduitkering kon alleen plaatsvinden door het indienen van onrechtmatige declaraties en de inzet van niet-gekwalificeerd zorgpersoneel. De zorgverzekeraar heeft via beslaglegging op het privévermogen van de bestuurder uiteindelijk de onterechte vergoedingen kunnen terugvorderen (uitspraak 5 januari 2021). In dit geval geeft het vonnis van de rechtbank een fraai inkijkje hoe geraffineerd frauderende zorgbestuurders te werk gaan, inclusief de inzet van familieleden, ongekwalificeerd personeel en intimidatie van cliënten.
Mogelijk zal voorgestelde nieuwe wetgeving zoals het Wet integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) bijdragen dergelijke zorgcowboys van de zorgmarkt te weren, bijvoorbeeld door strengere voorwaarden te stellen aan winstuitkering en door externe toezichthouders – de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de IGJ – ruimere bevoegdheden te geven om eerder in te grijpen bij excessieve winstuitkeringen door zorginstellingen. Maar eigenlijk is de wetgever zelf debet aan het probleem. Veelal is de fraude te herleiden tot de zorgwetgeving die onnodig complex is vanwege halfbakken compromissen tussen regeringspartijen. Neem het hybride winstuitkeringsverbod en de aanscherping van het beperkt toelaten van het winstoogmerk in het laatste wetsvoorstel Wibz. Niet voor niets is de Raad van State uiterst kritisch over deze tweeslachtige keuze (RvS, 2024). Ook de keuzevrijheid van natura-verzekerden om zelf hun zorgaanbieder te kiezen, zelfs wanneer die niet gecontracteerd is door de zorgverzekeraar, naast het pgb, maakt het voor zorgverzekeraars onnodig complex en dus de zorg duurder. Door het gebrek aan toezicht op niet-gecontracteerde zorgaanbieders declareren deze zorgaanbieders standaard hogere tarieven dan gecontracteerde hulpverleners.
Inzetten op versterking van fraudebestrijding heeft uiteraard zin, maar nog beter is het te bezinnen op het pgb en de afschaffing van de keuzevrijheid van verzekerden. Pgb’s hebben zonder meer hun waarde in de familiesfeer en het sociale netwerk, maar wanneer die gebruikt worden om professionele zorg in te kopen bij zorgbedrijven en met tussenkomst van professionele budgethouders en zorgbemiddelaars, dan is het risico op fraude simpelweg te groot. Beperk daarom het gebruik van de pgb-optie. Keuzevrijheid is belangrijk, maar niet tegen elke prijs.
Noten
1Voor nadere informatie over de inhoud van de hier genoemde wetten wordt de lezer verwezen naar de homepage van de overheid: http://www.overheid.nl