Winst en winstuitkering
Het onderwerp winst en winstuitkering is in de Nederlandse gezondheidszorg al langer een thema, waarbij ‘zorgcowboys’ een rol spelen. Deze weten in relatief korte tijd, gebruikmakend van bestaande regelingen, veel geld te verdienen. Dit gebeurt ook door fraude, waarbij in veel gevallen relaties met andere criminele handelwijzen bestaan (IKZ, 2020). Naast principiële opvattingen over winst maken van sommige politieke partijen – zeker in het (semi)publieke terrein – is dit reden voor de Tweede Kamer om hier met regelmaat over te spreken, mede omdat de zorg voornamelijk met gemeenschapsgeld wordt betaald.
Wat is nu het probleem?
Het blijkt erg gemakkelijk om een zorginstelling op te zetten, vervolgens onder de Wet Toetreding Zorgaanbieders (WTZa) uit 2022 – die ten dele de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) uit 2006 vervangt – een vergunning te verkrijgen, om dan met zorgverzekeraars en/of gemeenten overeenkomsten te sluiten over de te leveren zorg. Dit geldt ook voor solistisch werkzame zorgaanbieders. Aanbieders van maatschappelijke ondersteuning onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) uit 2015 vallen niet onder deze regeling.
Het toezicht op deze ondernemingen en hun handelwijze door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), respectievelijk in het kader van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), de Wet langdurige zorg (Wlz), de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de WTZa, en de gemeenten in het kader van de Wmo, is vrijwel afwezig (IGJ, 2024). Op winst beluste partijen kunnen zo hun slag slaan.
Iedereen is het er over eens dat positieve exploitatieresultaten noodzakelijk zijn. De hete hangijzers zijn echter de meer dan noodzakelijke winst en de winstuitkering. Als het om het eerste gaat is niet duidelijk wat bedoeld wordt. Als de winst binnen de organisatie blijft is het de vraag of er veel aandacht aan besteed moet worden. Winstuitkering – aan organisaties, investeerders of andere personen – voert tot veel discussie, evenals hoge honoreringen, die als zodanig gezien worden.
Waar grotendeels aan voorbijgegaan wordt is dat veel iets meer op afstand betrokkenen ook ruimschoots financieel aan hun trekken komen. Denk hierbij aan banken, farmaceutische industrieën, bouwondernemingen, vastgoedeigenaren, leveranciers van materialen/producten/diensten, om enkele te noemen.
Zorgcowboys
Diverse publicaties, waaronder het dossier Zorgcowboys van Follow the Money en het TV-programma Pointer laten voorbeelden van ongewenst gedrag zien. In de ouderenzorg gaat het onder meer over de handelwijze van vastgoedeigenaren of de kwaliteit van de geleverde zorg. Het blijkt dat door grotere – veelal internationale – of kleinere vastgoedbedrijven, soms in de hand van slechts één investeerder, wooncomplexen, hotels of andere gebouwen worden omgezet in woon-zorgfaciliteiten. Ook wordt nieuwbouw met een woon-zorgfunctie neergezet. Voor de wooncomponent kan een forse huur worden verlangd – een enkele maal gaat het ook om koopappartementen – en daarnaast wordt zorg aangeboden, bijna altijd bij een dwingend voorgeschreven zorgaanbieder, waar vaak dezelfde investeerder achter zit. Wisselen van zorgaanbieder is meestal onmogelijk (Veltkamp-van Paassen & Schmidt, 2024). De geïndiceerde zorg wordt via onderaanneming zo goedkoop mogelijk geleverd, soms met lage kwaliteit. Zo wordt winst gemaakt, die uitgekeerd mag worden. Een andere methode is om onevenredig hoge kosten voor – soms niet eens geleverde – diensten te laten factureren door derden die wederom organisaties blijken te zijn in handen van dezelfde investeerder, familieleden of bevriende relaties. Verpleeghuizen worden soms overgenomen, waarna het rendement verhoogd wordt door lagere inzet personeel, een beroep op huisartsen en het zorgvuldig selecteren van patiënten die hogere inkomsten leveren. Ook wordt veelvuldig gebruikgemaakt van extramurale zorgpakketten uit de Wlz, zoals een Persoonsgebonden budget (PGB), Volledig Pakket Thuis (VPT) en Modulair Pakket Thuis (MPT), waarmee vaak frauduleus winst gegenereerd kan worden (Den Exter, 2023).
Hoewel de totale omvang van fraude in de zorg onbekend is, wordt geschat dat het gaat om drie tot acht procent van de zorguitgaven (Herderscheê & Sitalsing, 2022). Hieruit kan geconcludeerd worden dat de schade enerzijds niet gering is, en dat anderzijds er ook zeer veel bonafide partijen in de zorg werkzaam zijn.
Marktwerking in de ouderenzorg
Heeft het introduceren van gereguleerde marktwerking in de zorg met de Zvw in 2006 tot verbeteringen van kwaliteit, bereikbaarheid, beschikbaarheid en vermindering van kostengroei geleid? Veel van wat beoogd werd is niet bereikt. De roep om minder concurrentie en meer samenwerking is sinds enkele jaren sterker aan het worden (Maarse & Jeurissen, 2024). Ook de ouderenzorg is met de introductie van de Wlz en de Wmo in 2015 onderworpen aan de tucht van de markt, waarin zich not-for-profit- en vele for-profit-aanbieders van zorg bewegen. Daar waar vooral meervermogenden zijn is het aantal for-profit residentiële voorzieningen aan het groeien. Deze maken meer gebruik van de mogelijkheden om (uit te keren) winst te genereren (Bos e.a., 2020). Wel spelen zij beter in op de wensen van de cliënten. Voor zorgelementen, niet gefinancierd via de wet- en regelgeving of uitsluitend op luxe gebaseerd, worden van vermogende ouderen eigen bijdragen verlangd die ook (zeer) winstgevend kunnen zijn.
Er is enig verschil tussen commerciële partijen te zien. Private equity-firma’s gaan meer voor kortdurende inzet en snelle winsten dan andere partijen, die meer langetermijndoelen stellen en vooral op hoge volumina mikken.
In deze markt voert het streven van op winst beluste ondernemers tot de bovengenoemde uitwassen en misbruik van de regelingen van Wmo en Wlz in de ouderenzorg. Dit sluit aan bij onderzoek dat laat zien dat de markt aanleiding geeft tot betwistbaar moreel gedrag, een fenomeen inherent aan markten (Falk, 2015). Het gaat daarbij niet alleen om uitbuiting, woekerwinsten en schimmige constructies, maar ook om minder kwaliteit (Szech, 2011).
Regelgeving
De wetgever heeft in het kader van winst en winstuitkering enkele duidelijke piketpaaltjes geslagen (Hooft Graafland & de Boer, 2023). Op hoofdlijnen komt het erop neer, dat ten eerste een instelling in de gezondheidszorg geen winstoogmerk mag hebben (artikel 5 Wet Toelating Zorginstellingen, WTZi), waarbij bedoeld is winstuitkering te verbieden, daar waar het gaat om collectieve middelen (Memorie van Toelichting WTZi, 2001) en ten tweede er op deze regel uitzonderingen zijn vastgelegd (artikel 3.1. Uitvoeringsbesluit WTZi, 2022).
Het eerste heeft vooral betrekking op instellingen waar overnacht wordt, zoals ziekenhuizen en verpleeghuizen, waar het recht op vergoeding bestaat op grond van de Zvw en de Wlz. De formulering in de wet leidt tot het opmerkelijke resultaat dat onderaannemers van intramurale zorg niet onder de wet vallen en winst kunnen uitkeren. Dit geldt dus ook voor verpleeghuiszorg. Het tweede is eveneens van betekenis voor de ouderenzorg, omdat in dit Uitvoeringsbesluit WTZi onder meer huisartsenzorg, mondzorg, paramedische zorg, persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, schoonmaak van de woning of behandeling, uitleen van verpleegartikelen en zorg in een kleinschalige woonvoorziening als uitzondering worden benoemd. Maatschappelijke ondersteuning valt niet onder deze wet.
Daarnaast wordt met de Wet normering topinkomens (Wnt) uit 2013 beoogd (te) hoge honoreringen voor bestuurders en toezichthouders in diverse sectoren tegen te gaan, waaronder de gezondheidszorg (Memorie van Toelichting Wnt, 2011).
Bovengenoemde uitwassen zijn voor de Tweede Kamer aanleiding scherpere regelgeving te eisen. Met het Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorg- en jeugdhulpaanbieders (Wibz) uit 2022, waarin onder meer een nieuwe definitie van winstuitkering is opgenomen, poogt de regering hieraan tegemoet te komen. Winstuitkering omvat niet alleen dividend, maar ook kennelijk onredelijk hoge vergoedingen voor geleverde diensten of goederen of voor verstrekte leningen (Memorie van toelichting Wibz, 2022).
Daarnaast heeft de Tweede Kamer in september 2024 de motie Bushof aangenomen om ook onderaannemers onder het verbod op winstuitkering te laten vallen. De huidige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Agema, is positief over deze motie, de indiener is ambtelijke ondersteuning voor de verdere uitwerking toegezegd. Aangenomen mag worden dat het Wetsvoorstel Wibz hierop zal worden aangepast. De wet, die begin 2025 zal worden ingediend, moet dan nog wel door beide Kamers worden aangenomen, al dan niet met verdere aanpassingen op grond van het zeer kritische advies van de Raad van State (RvS, 2024) daaromtrent. De RvS geeft aan dat “het wetsvoorstel nader overwogen dient te worden […] adviseert het voorstel niet bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal in te dienen” zonder aanpassingen en geeft adviezen daartoe.
Hoe nu verder?
Het is duidelijk geworden dat de Tweede Kamer genoeg heeft van deze situatie en meer regels wil om winstuitkering geheel en al te verbieden. Volgens het Ministerie van VWS staat de Europese regelgeving een dergelijk verbod niet toe (Veenbrink e.a., 2018), beperkingen echter wel. Minister Agema wil wel de uitwassen bestrijden. In deze lopende discussie zijn de meest belangrijke argumenten om commerciële partijen of private equity (PE) toe te laten tot de zorg: er komt ‘nieuw’ geld – geen collectieve middelen – in de zorg en langs deze route zijn meer innovaties te verwachten (VSO, 2024). Dat laatste is zeker niet uitgesloten, maar een zekerheid is het ook niet.
Het Ministerie van VWS gebruikt het voor VWS geschreven rapport van EY Consulting (2024) om duidelijk te maken dat er geen risico’s verbonden zijn aan PE in de zorg, daarbij voorbijgaand aan de waarschuwing in het rapport: “De in dit onderzoek gepresenteerde analyses betreffende toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van zorg dienen te worden beschouwd als indicatief en vormen geen basis voor definitieve conclusies” (p. 6). Tot ongenoegen van de Tweede Kamer heeft minister Agema, evenals haar voorgangers, aangegeven geen beperkingen op te willen leggen aan het gebruik maken van PE. Op 5 september 2024 is de motie Dijk en Dobbe om PE in de zorg te verbieden aangenomen. Hoe minister Agema hiermee verder omgaat dient afgewacht te worden.
Marco Varkevisser, hoogleraar marktordening in de gezondheidszorg aan de Erasmusuniversiteit te Rotterdam, geeft in een interview met Jolien de Vries in het eerder genoemde Dossier Zorgcowboys in 2021 al aan dat naar zijn mening drie elementen van groot belang zijn in het huidige zorgstelsel, wanneer het om de genoemde excessen gaat. De overheid moet kritischer zijn bij aanvragen voor toetreding tot het stelsel door zorgaanbieders, winstuitkeringen aan banden leggen, maar niet geheel verbieden, wel scherp controleren, en het toezicht op kwaliteit door de daartoe bevoegde instanties verbeteren. Kritische factoren hierbij zijn menskracht en voldoende kennis.
Tot slot
Vooralsnog zijn de wantoestanden en excessen in de ouderenzorg de wereld nog niet uit. Het blijft voor iedereen, individuele zorgbehoeftigen en overheden oppassen met wie men in zee gaat. De ouderenzorg blijft voorlopig voor nogal wat investeerders en aanbieders van zorg een wingewest.