Financiële ongelijkheid in toegang tot gezondheidszorg

Wat onderzochten we en waarom?

In de Europese EU-SILC bevraging (EU-statistiek van inkomens en levensomstandigheden) rapporteert 2% van de volwassen Belgische bevolking in 2017 onvervulde behoeften aan noodzakelijke medische zorg om financiële redenen. Terwijl dit percentage verwaarloosbaar of nul is bij mensen met een inkomen rond of boven het mediaan inkomen (de drie hoogste inkomenskwintielen), is het 6,7% bij mensen in het laagste inkomenskwintiel (20% van de bevolking). Onvervulde zorgbehoeften komen dus vooral voor bij de minst begoeden. Het aandeel onvervulde behoeften voor medische zorg voor de laagste inkomensgroep is in de EU enkel hoger in Griekenland en Letland. Bovendien is de situatie van personen in het laagste inkomenskwintiel tussen 2011 en 2017 significant verslechterd: van 4,1% in 2011 tot 6,7% in 2017. Deze toegenomen onvervulde behoeften aan medische zorg gaat in tegen de algemene trend in de EU, waar de situatie in dezelfde periode voor de laagste inkomensgroepen verbeterde van 4,7% onvervulde behoeften naar 2,3%.

Tegen deze achtergrond onderzochten we 1) wie de mensen zijn met onvervulde medische behoeften, 2) welke kenmerken van de Belgische verplichte ziekteverzekering de toegang tot gezondheidszorg voor sociaaleconomisch kwetsbare groepen bemoeilijken, 3) beleidsvoorstellen om de financiële toegang tot gezondheidszorg te verbeteren en 4) het draagvlak bij belanghebbenden en experts voor de beleidsvoorstellen (Baeten, 2021; Cès & Baeten, 2020;  voor de verder gebruikte bronnen, verwijzen we ook naar deze publicaties). De onderzoeken werden uitgevoerd door het Onderzoekscentrum Sociaal Europa (OSE) in opdracht van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (RIZIV).

Kenmerken van personen met onvervulde behoeften aan medische zorg om financiële redenen

We analyseerden de gegevens uit de EU-SILC bevraging voor België voor 2011 en 2017 om de kenmerken te identificeren van personen die verklaren dat ze onvervulde behoeften aan noodzakelijk medische zorgen hebben om financiële redenen. Deze bevraging wordt afgenomen bij volwassenen die officieel in België verblijven, met uitzondering van mensen die in collectieve voorzieningen, zoals gevangenissen, asielcentra of woonzorgcentra, verblijven.

In de algemene bevolking is het percentage mensen dat onvervulde medische behoeften om financiële redenen meldt, gestegen van 1,4% in 2011 naar 2,0% in 2017. Mensen met de volgende sociaaleconomische kenmerken meldden vaker onvervulde medische behoeften om financiële redenen dan de bevolking in haar geheel (zie figuur 1):

• Mensen in het laagste inkomenskwintiel meldden 4,1% onvervulde medische behoeften in 2011 en 6,7% in 2017. De situatie voor mensen in deze inkomensgroep verslechterde ook significant tussen 2011 en 2017 terwijl de situatie voor de hogere inkomenskwintielen stabiel bleef. Ook na correctie voor andere factoren, die mogelijk een invloed hebben op onvervulde medische behoeften (zoals gezondheidsstatus), blijft inkomen een significante factor voor onvervulde behoeften;
• Personen met een lage of geen beroepsactiviteit: werklozen meldden 5,2 % onvervulde medische behoeften in 2011 en 7,6% in 2017; bij mensen die alleen huishoudelijke taken verrichten steeg het risico van 2,5 in 2011 naar 5,8% in 2017; van personen met een handicap en/of invaliditeitsuitkering meldden 6,0% onvervulde medische behoefte in 2011 en 9,8% in 2017. Ook bij gezinnen met een lage werkintensiteit (drie maanden of minder op een jaar) liggen de onvervulde medische behoeften hoog en zijn ze significant gestegen: van 5,9% in 2011 naar 9,9% in 2017.  Bij studenten (0.8% in 2011 en 0.6% in 2017) en gepensioneerden (0.9% in 2011 en 0.8% in 2017) is het aandeel van mensen met onvervulde medische behoeften om financiële redenen significant lager dan bij de bevolking in het algemeen en is het ook niet gestegen;
• Mensen die het moeilijk hebben om in hun basisbehoeften – zoals huisvesting of voeding – te voorzien meldden vaker onvervulde behoeften aan medische zorgen en hun situatie is ook erg verslechterd tussen 2011 en 2017: mensen die krap gehuisvest zijn (4,2% in 2011 en 8,4% in 2017), die moeite hebben om hun woning te verwarmen (9,6% in 2011 en 15,0% in 2017) of die zich niet regelmatig een evenwichtige maaltijd kunnen veroorloven (11,1% in 2011 en 16,5% in 2017). Personen met achterstallige betalingen voor energierekeningen en/of huisvestingslasten hebben het vaakst onvervulde behoeften aan medische zorg (10,1% in 2011 en 22,8% in 2017, vergeleken met slechts 0,9% in 2011 en 1,0% in 2017 bij mensen zonder betalingsachterstand); 
• Huurders maken meer kans op onvervulde behoeften dan huiseigenaren zonder hypotheeklening, en het risico is voor hen ook significant gestegen van 4,2% in 2011 naar 5,7% in 2017. Na correctie voor andere factoren, blijft het feit of iemand al dan niet eigenaar is van zijn woning significant gecorreleerd met onvervulde medische behoeften;
• Er zijn aanzienlijke verschillen tussen de Gewesten: het aandeel personen met onvervulde medische behoeften ligt hoger in Wallonië (1,8% in 2011 en 3,1% in 2017) en Brussel (3,1% in 2011 en 4,3% in 2017) dan in Vlaanderen (1,0% zowel in 2011 als 2017). Ook na correctie voor andere factoren, die mogelijk van invloed zijn op onvervulde behoeften voor medische zorgen, blijft er in 2017 een significant verschil tussen Vlaanderen en de twee andere gewesten;
• Er is een lichte maar significante toename van de onvervulde medische behoeften bij vrouwen: van 1,8 % in 2011 naar 2,5 % in 2017. Ook na correctie voor andere factoren die van invloed kunnen zijn op onvervulde behoeften, zoals inkomen of gezondheidsstatus, meldden vrouwen vaker dan mannen onvervulde behoefte aan medische zorg;
• Onvervulde behoeften voor medische zorg zijn hoger bij personen op actieve leeftijd (25-64 jaar) dan in de leeftijdsgroep 16-24 jaar en 65+.  Voor de 65+-jarigen was het risico 0,9% in 2011 en 0,6% in 2017.  Ook na correctie voor andere factoren, zoals inkomen en gezondheidsstatus, lopen mensen in de leeftijdsgroep 65+ minder risico op onvervulde medische behoeften om financiële redenen dan andere leeftijdsgroepen;
• Het aandeel mensen dat onvervulde behoeften voor medische zorg rapporteerde om financiële redenen is ook hoger en aanzienlijk gestegen bij personen die hun gezondheidstoestand als slecht ervaren: van 5,4% in 2011 naar 9,7% in 2017. Het risico blijft, na correctie, meer aanwezig bij mensen met een verslechterde gezondheidstoestand (rekening houdend met andere factoren zoals het besteedbaar inkomen).

Drempels voor financiële toegang in de gezondheidszorg

De ongelijkheden in toegang tot de gezondheidszorg tussen de sociaaleconomisch kwetsbare en de beter gesitueerde huishoudens is in de periode 2011-2017 dus aanzienlijk toegenomen. Onze studie bracht geen duidelijke veranderingen in het gezondheidszorgsysteem aan het licht die de evolutie kunnen verklaren. Een van de factoren die deze trend mogelijk kunnen verklaren is de verslechtering van het beschikbare gezinsbudget van kwetsbare groepen, na aftrek van de kosten van andere essentiële goederen en diensten (huisvesting, voeding). Het ziekteverzekeringsstelsel blijkt echter niet toegerust om de groeiende problemen adequaat aan te pakken en zo kwetsbare mensen te beschermen tegen toegangsproblemen.

Op basis van internationale vergelijkingen en interviews met hulp- en zorgverleners, die in rechtstreeks contact staan met sociaal kwetsbare groepen, identificeerden we de volgende drempels voor financiële toegang tot gezondheidszorg:

• Gebrek aan verzekeringsdekking: mensen die niet verzekerd zijn voor gezondheidszorg hebben de grootste toegangsproblemen. Het aantal mensen dat officieel in België verblijft maar niet verzekerd is voor gezondheidszorg wordt geschat op 1,0 % van de bevolking. Dit zijn: ​​mensen die hun bijdragen niet hebben betaald, waaronder zelfstandigen; individuen die niet de nodige administratieve stappen hebben gezet om gedekt te zijn; en mensen zonder officiële verblijfplaats in België. De dekkingsgraad voor de verplichte ziekteverzekering is in de EU enkel lager in Oost-Europese landen;
• De vooruitbetalingen die patiënten moeten doen voor vergoedbare ambulante zorgen;
• Hospitalisatiekosten zijn in België voor 76% gedekt door de verplichte ziekteverzekering. Dit aandeel is één van de laagste van alle EU-landen. Ereloonsupplementen die artsen kunnen aanrekenen aan patiënten die voor een éénpersoonskamer kiezen, nemen een belangrijk aandeel in de eigen betalingen voor ziekenhuiszorg.  Maar ook patiënten in twee- of meerpersoonskamers, kunnen met erg hoge kosten worden geconfronteerd, bijvoorbeeld voor medische hulpmiddelen zoals prothesen;
• De eigen betalingen voor kinesitherapie, tandzorg, geneesmiddelen en medische hulpmiddelen zijn voor veel gezinnen moeilijk te dragen;
• Ereloonsupplementen die ‘niet geconventioneerde’ zorgverstrekkers (die zich er niet toe verbinden om aan de overeengekomen tarieven te werken) kunnen aanrekenen. Sociaal kwetsbare patiënten, begrijpen vaak niet het verschil tussen geconventioneerde en niet-geconventioneerde zorgverstrekkers of de gevolgen van de keuze voor een eenpersoonskamer in het ziekenhuis. In disciplines waarin weinig zorgverleners geconventioneerd zijn, zoals in tand- en oogheelkunde, kunnen patiënten vaak niet of laattijdig terecht bij een geconventioneerde zorgverstrekker;
• De non take-up van het statuut voor verhoogde tegemoetkoming. Bijna 20% van de verzekerden ontvangt een verhoogde tussenkomst voor gezondheidszorgkosten. Voor velen wordt dit recht automatisch toegekend.  Het systeem van de verhoogde tegemoetkoming bereikt echter niet iedereen die er recht op heeft of die het nodig heeft.  Een derde van de mensen met een armoederisico (met een inkomen dat lager ligt dan 60% van het mediane gezinsinkomen) genieten niet van dit voordeel (Bouckaert et al, 2020). Bij verzekerden die het recht niet automatisch ontvangen is er een belangrijke non take-up: mensen zijn er zich niet bewust van dat ze er recht op hebben of vragen het statuut niet aan omwille van de complexe administratieve procedure;
• De verschillen in beleid tussen de gemeentelijke Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW ’s). Er zijn grote verschillen in beleid voor vergoeding van medische kosten van onbemiddelde patiënten tussen gemeenten. In sommige gemeenten ligt de drempel om de kosten voor medische zorg ten laste te nemen erg hoog;
• De complexiteit van het gezondheidszorgsysteem – op alle niveaus – is een belangrijke barrière voor toegang tot de zorg. De digitalisering van sociale, administratieve en gezondheidsdiensten maakt het systeem nog complexer.

Beleidsvoorstellen om de toegang tot gezondheidszorg te verbeteren

Op basis van deze bevindingen formuleerden we 43 beleidsvoorstellen om de financiële drempels voor toegang tot gezondheidszorg weg te werken.  Hiervoor stelden we eerst een ruime inventaris op van beleidsvoorstellen die gemaakt werden in onderzoeksrapporten en door belangengroepen. Na discussie in de stuurgroep die het project begeleidde (samengesteld uit bevoegde overheidsdiensten, patiëntenverenigingen en ziekenfondsen) maakten we hieruit een selectie. We legden de beleidsvoorstellen voor aan belanghebbenden uit onder andere verenigingen van zorgverleners en ziekenfondsen en aan experts. We vroegen hen hoe doeltreffend zij elk voorstel vinden om de financiële toegang tot gezondheidszorg te verbeteren en hieruit vijf voorstellen te kiezen die ze het meest doeltreffend vinden. Ook vroegen we hen naar mogelijke ongewenste neveneffecten van de voorstellen, en de nood aan begeleidende maatregelen. Meer dan 100 experts en belanghebbenden namen deel aan de bevraging.

Een meerderheid van de respondenten vindt de meeste voorstellen erg doeltreffend. Vier voorstellen springen eruit omdat ze door de respondenten erg vaak als erg doeltreffend worden aangeduid, én hieruit als één van de vijf meest doeltreffende maatregelen worden gekozen:

• De verplichte derdebetalersregeling toepassen op alle ambulante zorgen, waardoor patiënten geen vooruitbetalingen meer moeten doen voor vergoedbare zorgen. Dit voorstel heeft het grootste draagvlak: 91% van de respondenten vindt het erg doeltreffend en van hen kiest 57% het als één van de vijf meest doeltreffende maatregelen om de financiële toegang tot gezondheidszorg te verbeteren;
• De verhoogde tegemoetkoming maximaal automatisch toekennen, waardoor verzekerden niet meer zelf de administratieve stappen moeten zetten om van dit statuut te kunnen genieten. Dit voorstel scoort het op een na hoogst: 90% van de respondenten vindt dit voorstel erg doeltreffend en van hen kiest 53% dit als één van de vijf meest doeltreffende maatregelen;
• Het plafond aan jaarlijkse remgelden (eigen bijdragen) in de maximumfactuur (MAF) verlagen tot 250 euro voor gezinnen met de laagste inkomens. Eigen bijdragen boven dit bedrag worden volledig ten laste genomen door de verplichte ziekteverzekering;
• Minderjarigen volledig vrijstellen van remgelden.

Verder worden voorstellen rond een aantal (sub)thema’s vaak erg doeltreffend gevonden, maar minder vaak gekozen als één van de vijf meest doeltreffende maatregelen. Deze voorstellen hebben over het algemeen een kleinere reikwijdte (doelgroep, waaier aan zorgen) dan de voorstellen die vaker gekozen worden als één van de meest doeltreffende maatregelen. Het gaat dan bijvoorbeeld over voorstellen om de eigen betalingen voor medische hulpmiddelen te verminderen of de tussenkomst van de gemeentelijke sociale diensten (OCMW ‘s) in de eigen betalingen van patiënten, die hun noodzakelijke zorgen niet kunnen betalen, te harmoniseren.

De deelnemers aan de bevraging suggereren een waaier aan begeleidende maatregelen om mogelijke ongewenste neveneffecten van bepaalde maatregelen te beperken. Dat gaat van het inbouwen van controlemechanismen, zoals elektronische facturatie en de fysieke aanwezigheid van de patiënt (elektronisch) bewijzen, over het behouden van een klein vast en identiek bedrag aan remgeld per verstrekking (bijvoorbeeld 1 of 2 euro) of nog, het versterken van de rol van de huisarts om de patiënt te begeleiden doorheen zijn zorgtraject. Respondenten deden ook een waaier aan concrete suggesties om het voor zorgverstrekkers aantrekkelijker te maken om zich te conventioneren.

Wat betekent dit voor de ouderen?

Onze bevindingen werpen een licht op een belangrijke problematiek die tot nu toe onderbelicht was in de beleidsdiscussies over de prestatie van de Belgische gezondheidszorg. Zowel bij de belangengroepen als in de publieke opinie leeft het idee dat onze zorg zeer toegankelijk is. Dit beeld is ongetwijfeld gebaseerd op de goede toegang voor de brede middenklasse van de bevolking. Maar voor een belangrijke groep van sociaaleconomisch meer kwetsbare mensen is toegang tot gezondheidszorg een ernstig probleem. Wij identificeerden de belangrijkste kenmerken van gezinnen en personen met niet-vervulde behoeften aan medische zorg. Mensen met een laag inkomen, huurders, vrouwen, kinderrijke gezinnen, mensen die hun gezondheid als slecht ervaren, en mensen die in Wallonië en Brussel wonen hebben significant meer kans op onvervulde behoeften aan medische zorg, ook na correctie voor andere mogelijke verklarende factoren.

Uit ons onderzoek blijkt dat de situatie voor de oudere bevolking relatief goed is. Gepensioneerden en mensen boven de 65 jaar hebben minder onvervulde medische behoeften dan de bevolking in zijn geheel, ook na correctie voor andere risicofactoren, zoals gezondheidstoestand of inkomen. Dit suggereert dat de bestaande maatregelen in het gezondheidszorgsysteem om mensen te beschermen tegen buitensporige kosten voor gezondheidszorg relatief goed werken voor ouderen. Deze vaststelling is des te belangrijker omdat ouderen over het algemeen grotere noden aan medische zorg hebben dan de algehele bevolking.

Toch zijn er ook bij de oudere bevolking mensen die moeite hebben om noodzakelijke medische zorg te betalen. Ook voor de ouderen gelden de risicofactoren die voor de bevolking in zijn geheel gelden: laag inkomen, huurders, vrouwen, mensen die hun gezondheid als slecht ervaren, en mensen die woonachtig zijn in Wallonië en Brussel.

We hopen dat de implementatie van de voorstellen die wij formuleerden, de toegang tot gezondheidszorg kunnen verbeteren voor iedereen, ook voor de ouderen en dat ze op deze wijze kunnen bijdragen tot het verwezenlijken van universele gezondheidsdekking (UHC), zoals beoogd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO): alle individuen toegang verlenen tot de gezondheidsdiensten die ze nodig hebben zonder in financiële problemen te geraken. 

De bevoegde minister besliste alvast om één van de geformuleerde voorstellen, met name het verlagen van het plafond aan jaarlijkse remgelden (eigen bijdragen) in de maximumfactuur (MAF) tot 250 euro voor gezinnen met de laagste inkomens, te implementeren vanaf 1 januari 2022.