Wie is Thomas?
Thomas, een 79-jarige gehuwde man met toenemende stemmingsproblemen en concentratieverlies, is voor revalidatie opgenomen in een verpleeghuis om te herstellen van een gebroken heup. Thomas is een zwijgzame man, die niet klaagt, maar op deze afdeling nog erg moet wennen. Zijn vrouw Suzanne is enkele jaren jonger. Zij heeft hartklachten die haar toenemend hinderen in haar functioneren. Hun twee kinderen vragen een gesprek aan bij het zorgteam om de situatie van hun ouders toe te lichten. De kinderen vragen zich af of hun moeder, na terugkeer van hun vader, de zorg thuis wel aan zal kunnen. Voor het zorgteam is dit verzoek zeer welkom; zo komt er contact met het (gezins)systeem van deze bewoner. Thomas vertelt heel weinig over zichzelf en er was nog nauwelijks contact geweest met zijn vrouw en kinderen. De teamleden weten niet goed hoe ze het beste met hem om kunnen gaan.
“Word ik dement?”
In het gesprek met de familie blijkt dat Thomas erg moet wennen in het verpleeghuis. De nieuwe omgeving, de dagindeling, de medebewoners…. Thomas zegt: “Ik mis Suzanne en mijn tuin. Ik weet niet wat ik tegen die anderen moet zeggen. Al die mensen aan tafel… Het is zo druk.” In de loop van het gesprek komt naar voren dat Thomas oud-politieman is. Hij heeft altijd hard gewerkt en ook promotie gemaakt. Na zijn pensionering vond hij het moeilijk om nieuwe contacten te leggen. “Anderen weten niet wat het is om bij de politie te werken.” Hij miste ook zijn oud-collega’s, maar hij vond het fijn om thuis te zijn bij Suzanne. De kinderen beamen dat. Door de toenemende problemen van Thomas kon Suzanne de situatie thuis bijna niet meer aan. Thomas kan heel prikkelbaar zijn als hij zich niet begrepen voelt. Ook kan hij dan dagen in de put zitten voor hij weer tot rust komt. Hij vraagt zich soms af: “Word ik dement?” Bij al deze problemen was daar recent nog de botbreuk bijgekomen, als gevolg van een misstap in de tuin. De hartklachten van Suzanne maken de situatie nog ingewikkelder. De kinderen zijn bezorgd. Ze wonen niet in de buurt en kunnen niet zo vaak langskomen.
Plan van aanpak
De teamleider stelt voor dat de psycholoog van het verpleeghuis bij Thomas een aantal vragenlijsten zal afnemen om zijn klachten beter in kaart te brengen. Ook vraagt de teamleider aan Thomas hoe hij het zou vinden om naast de fysiotherapie zo vaak mogelijk met een van de verzorgenden of een vrijwilliger de tuin in te gaan. Op grond van de uitslagen van het onderzoek zal het zorgteam een plan van aanpak maken en dit met Thomas en Suzanne bespreken. Als Thomas ermee akkoord gaat, kunnen de kinderen die bespreking bijwonen of een verslag ervan ontvangen.
“Ik kan daar niet over praten”
De vragenlijsten die de psycholoog bij Thomas afneemt zijn in eerste instantie gericht op de stemmingsklachten. Thomas praat niet gemakkelijk over zichzelf, maar in de loop van het onderzoek lijkt er vertrouwen te groeien. Hij herhaalt nog wel eens de zin: “Je weet niet wat het is om bij de politie te werken.” Als de psycholoog vraagt wat hij daarmee bedoelt, verstrakt zijn gezicht en valt hij stil. “Ik kan daar niet over praten.” De psycholoog vertelt dat stemmingsklachten, concentratieproblemen en eventuele nare ervaringen uit het verleden elkaar kunnen versterken. Ze vraagt of Thomas bereid zou zijn ook een vragenlijst over dat spanningsveld in te vullen. Dan zegt hij: “Soms denk ik… misschien moet het maar eens… Zo kan ik ook niet verder. Weet u, … spanning is er in mijn leven altijd al geweest. Door hard te werken, kon ik dat wel aan. Maar momenteel slaap ik slecht en komt er van alles weer naar boven. En het geluid van sirenes kan ik niet meer verdragen.”
Diagnostiek en de rol van levenservaringen
Als diagnostische instrumenten worden in eerste instantie afgenomen: de Beck Depression Inventory (BDI, Nederlandse versie en de Mini Mental State Examination (MMSE, Nederlandse versie). Omdat bij ouderen, vooral bij uitputting, zowel depressie als beginnende cognitieve kwetsbaarheid zich kunnen manifesteren in diffuse klachten, is een brede diagnostiek aangewezen. De MMSE, hoewel ontwikkeld voor cognitieve problemen, dient er bij Thomas toe om een beter beeld te krijgen van zijn concentratie en vermoedens van (beginnende) dementie uit te sluiten. Dit is van groot belang voor het inschatten van de behandelmogelijkheden. Om een beter beeld te krijgen van de invloed van eventueel belastende levenservaringen en de mate waarin deze bijdragen aan het huidige functioneren van Thomas, wordt het Trauma en Dementie (TRADE) interview afgenomen (Havermans et al., 2013). Bij dit transdiagnostische onderzoek worden klachten onderzocht die een verschillende herkomst hebben, maar ook elkaar kunnen versterken. Ook risicofactoren en anderzijds veerkracht en coping-mechanismen worden in kaart gebracht.
“Als kind stotterde ik”
De psycholoog vraagt of Thomas iets meer kan vertellen over zijn levensloop. “Ik was het enige kind van mijn ouders. Als kind stotterde ik. Op school werd ik daarmee gepest en thuis geslagen. Mijn moeder werd trouwens ook geslagen. Ik heb me zo schuldig gevoeld dat ik niet voor haar opkwam. Dat komt nu terug in mijn nachtmerries. Het werk bij de politie was mijn redding. Je kunt waar nodig in actie komen en de collegialiteit daar is enorm. Maar… je staat altijd ‘aan’. Dat is ook slopend. Suzanne heeft me altijd gesteund, maar ze weet niet alles. En nu gaan haar krachten achteruit. Dat is zo schrijnend. Hoe moet het nu verder? Ik voel me zo machteloos. En dan: als onze kinderen meer van me weten, hoe zullen zij dan naar me kijken?”
Geen dementie maar posttraumatische stressklachten
Op grond van de uitkomsten van het interview wordt een cognitieve achteruitgang op dit moment uitgesloten. De diagnose omvat nu stemmingsklachten aangevuld met posttraumatische stressstoornis (PTSS). Thomas was als kind blootgesteld aan pesten op school en het ondergaan van en (machteloos) aanwezig zijn bij huiselijk geweld (criterium A), er was sprake van herbelevingen (criterium B), van vermijding in de vorm van hard werken en sociale terugtrekking (criterium C), negatieve gemoedstoestand en minder belangstelling voor dagelijkse activiteiten (criterium D) en daarnaast is er sprake van prikkelbaarheid en overdreven schrikreacties (criterium E). Het verlies van zijn steunende omgeving bij de politie en de toenemende belasting door zijn zorg voor Suzanne activeerden mogelijk de PTSS.
Aangrijpingspunten voor nieuwe vormen van coping
Na overleg met het zorgteam komt de psycholoog tot de volgende formulering: Er is sprake van stemmingswisselingen en posttraumatische stressklachten bij een vitale, 79-jarige gepensioneerde politieagent, die revalideert in verband met een gebroken heup. Op basis van diagnostisch onderzoek (MMSE, TRADE) kon een vermoeden van beginnende dementie uitgesloten worden. De klachten traden op de voorgrond nadat de belangrijkste beschermingsmechanismen van Thomas – hard werken, intercollegiale ondersteuning – door de pensionering wegvielen. De afnemende gezondheid van zijn echtgenote vormt een extra stressfactor, die zijn functioneren geen goed doet en het beeld compliceert. De goede relatie met echtgenote en kinderen en de goede lichamelijke conditie van Thomas kunnen aangrijpingspunten bieden voor nieuwe vormen van coping. Het proces kan geïntensiveerd worden door de fysiotherapie en het aanbieden van meer fysieke en sociale activiteiten op de afdeling De beoogde terugkeer van Thomas naar zijn thuissituatie zal te zijner tijd mogelijk vragen om inzet van thuiszorg voor Suzanne.
“Ik heb gedaan wat ik kon.”
De psycholoog start met het geven van psycho-educatie aan het zorgteam van Thomas. Hierdoor ontstaat er meer begrip voor hem. De wandelingen in de tuin zijn een succes. De teamleden zien dat Thomas in de tuin tot rust komt. Ook de dagelijkse lichaamsbeweging doet hem goed. Via de kinderen wordt er een afspraak gemaakt met een buurman, die Suzanne wekelijks naar de afdeling brengt en haar weer ophaalt. Als traumagerichte interventie wordt gekozen voor EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) in aangepaste vorm. Uitvoering van deze interventie volgens het standaard protocol is bij ouderen niet altijd mogelijk. De sessies van Thomas worden kort gehouden: twintig minuten per keer. De eerste sessie wordt positief afgesloten met de woorden: “je bent veilig”. Na de volgende sessie zegt Thomas zelf: “Ik heb gedaan wat ik kon”.
“Ze is er echt voor me.”
Hoewel Thomas niet volledig in staat is om de EMDR volgens het standaard protocol te doorlopen, merkt het zorgteam dat hij minder somber en prikkelbaar wordt. Na vijf EMDR-sessies wordt besloten de behandeling te beëindigen, omdat er tijdens de laatste sessie geen tekenen van angst of spanning meer worden waargenomen. Ook Suzanne merkt dat Thomas rustiger en toegankelijker wordt. Hun communicatie gaat erop vooruit. Ze ontdekken samen belangrijke momenten van nabijheid en steun. Thomas: “Dat ze er echt voor me is.” Ze zijn daar heel dankbaar voor.
“Ik hoef me niet te schamen”
Terugkijkend op zijn behandeling zegt Thomas: “Het hielp echt om aan de slag te gaan met wat er met mij is gebeurd. Niet alles hoefde gezegd te worden… Niet alles is opgelost, maar een belangrijk deel van de nachtmerries is verdwenen. Ik had dit veel eerder moeten doen. Ik ontdekte ook dat ik me niet hoef te schamen voor wat er met me is gebeurd. Onder die omstandigheden had niemand van me kunnen verwachten dat ik de dingen zoals ze waren zou veranderen. Ik besef nu ook dat er veerkracht en uithoudingsvermogen in mij is. Ik hoop dat ik meer kan vertellen aan onze kinderen, zodat ze me beter kunnen begrijpen. Misschien kunnen we de komende jaren samen nog een goede tijd hebben.”
Wat het verhaal van Thomas leert
- Bij het optreden van verschillende soorten klachten is het gebruik van transdiagnostisch onderzoek vereist.
- Bij een vermoeden van posttraumatische klachten is het van even groot belang om de triggers of risicofactoren in kaart te brengen als de veerkracht en de coping-mechanismen.
- Het betrekken van het zorgteam door middel van psycho-educatie en het vergroten van begrip voor de achtergronden van het gedrag van de bewoner draagt bij aan een meer ontspannen en effectieve zorgrelatie.
- Het systeem – of het ontbreken daarvan! – van een oudere bewoner is een cruciale factor in het behandelproces. De goede relatie van Thomas en Suzanne en de aandacht van hun kinderen kunnen een grote rol spelen bij zijn behandeling en revalidatie in het verpleeghuis en de terugkeer naar huis.
- Het verhaal van Thomas toont het belang van een geïntegreerde aanpak bij PTSS en bijkomende problemen, waarbij zowel psychologische interventies als zorgaanpassingen worden ingezet. Het transdiagnostische onderzoek, overleg met het systeem, in combinatie met dagelijkse begeleide lichaamsbeweging en aangepaste EMDR zorgde voor een significante verbetering in de stemming en het algehele welzijn van Thomas.
- De veerkracht van Thomas heeft hem bescherming geboden, in combinatie met intercollegiale ondersteuningen een stabiel gezinsleven. De vermijding, die ermee gepaard gaat, bemoeilijkt echter de herkenning van nare of schaamtevolle ervaringen in de levensloop. Zo illustreert het verhaal van Thomas de twee gezichten van coping en veerkracht.