Publieke middelen voor particuliere ouderenzorg

Publieke regelingen financieren zowel reguliere ouderenzorg als particuliere initiatieven

De kosten van ouderenzorg zijn hoog en vormen een groot financieel risico aan het einde van het leven. Dat financiële risico wordt in Nederland grotendeels afgedekt door een stelsel van publieke verzekeringen en voorzieningen. Dit stelsel is er voor iedereen, en vanwege de omvangrijke verzekeringsdekking doet ook vrijwel iedereen die intensieve ouderenzorg nodig heeft in Nederland hierop een beroep. Het stelsel leunt van oudsher op solidariteit: iedereen draagt er via de sociale verzekering aan bij naar draagkracht (solidariteit in financiering) en iedereen met dezelfde zorgvraag gebruikt dezelfde zorg, ongeacht inkomen of vermogen (rechtvaardig gebruik). De eigen betalingen voor de ouderenzorg – deels afhankelijk van inkomen en vermogen – zijn in internationaal perspectief laag. Het organiseren en financieren van de ouderenzorg blijft wel een grote uitdaging: de uitgaven aan ouderenzorg blijven zonder beleidswijzigingen waarschijnlijk stijgen. Dat komt door de vergrijzing, toenemende welvaart en achterblijvende arbeidsproductiviteit in de zorg (Wouterse e.a., 2016). In de discussie hierover is veel aandacht voor langer thuis wonen, de financiering van alternatieve woonvormen voor ouderen en de betaalbaarheid van zorg (Bakx e.a, 2018).

Personen die recht hebben op publiek gefinancierde verpleeghuiszorg kunnen kiezen: zorg in een regulier verpleeghuis, een Persoonsgebonden budget (PGB) waarmee ze zelf zorg kunnen inkopen of een Volledig pakket thuis (VPT) of Modulair pakket thuis (MPT) – instellingszorg maar dan thuis. Die laatste drie alternatieven bieden ruimte voor topping up: de ontvanger kan bijbetalen voor meer comfort, meer begeleiding en, in theorie, ook voor betere zorg of betere toegang tot zorg. Via een PGB, MPT of VPT kunnen ontvangers bijvoorbeeld publieke middelen gebruiken om (een deel van) de zorg in een particulier woonzorgcentrum te betalen; zelf nemen ze dan de huur van het appartement, aanvullende zorg en/of andere diensten voor hun rekening. Dit maakt het mogelijk om collectief gefinancierde zorg te ontvangen in een privaat gefinancierde omgeving (Plaisier & den Draak, 2019).

In dit artikel, dat gebaseerd is op eerder onderzoek (Hussem e.a., 2020), brengen wij in kaart hoe deze ontwikkeling er nu uitziet. Ook gaan we aan de hand van de uitkomsten van deze analyses in op de vraag hoe de ontwikkeling van topping up en particuliere ouderenzorg past in het huidige stelsel, zodat beleidsmakers hierover een oordeel kunnen vormen.

Eigen betalingen voor wonen en zorg zijn bij particuliere instellingen soms hoger

Waar in een regulier verpleeghuis geen of beperkte mogelijkheden zijn om meer te betalen voor extra diensten, zoals aanvullende verzorging en aandacht, luxere maaltijden of een luxere woonomgeving, kan dat in een particulier woonzorgcentrum wel. Particuliere aanbieders rekenen vaak een fors bedrag voor huur en services (Plaisier & den Draak, 2019); ouderen kunnen dat niet uit een VPT of PGB betalen. De financiering van reguliere en particuliere verpleeghuiszorg verschilt daardoor op één, voor gebruikers, belangrijk punt: de eigen bijdrage.

Iedereen die zorg ontvangt die gefinancierd is op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) betaalt een eigen bijdrage. Die eigen Wlz-bijdrage is afhankelijk van inkomen, vermogen, leeftijd (65-plus), huishoudenssituatie en het type zorg. Er bestaat een lage en een hoge eigen bijdrage. De lage eigen bijdrage is van toepassing op PGB, VPT, MPT, op de eerste vier maanden in een regulier verpleeghuis of als de partner thuis woont. De hoge eigen bijdrage geldt in alle overige gevallen. Via de hoge eigen bijdrage betalen mensen dus ook in een regulier verpleeghuis zelf mee aan de woonlasten naast de zorglasten. Het verschil tussen de hoge en lage eigen bijdrage is €564 voor een alleenstaande met een AOW-uitkering en €1.503 per maand wanneer de maximale eigen bijdrage betaald moet worden (tabel 1).

Het aanvullende bedrag, dat door het particuliere verpleeghuis of woonzorgcentrum wordt gevraagd, varieert van €500 tot €3.000 per maand (Plaisier & den Draak, 2019). Dit is voor een alleenstaande met AOW al snel meer dan de verlaging van de eigen bijdrage voor Wlz-gefinancierde zorg door te kiezen voor een VPT of PGB in plaats van voor zorg in een regulier verpleeghuis. Voor iemand met een inkomen van €100.000 hoeft dat niet zo te zijn. Een belangrijk verschil tussen deze instellingsspecifieke bijdrage en de eigen bijdrage in het kader van de Wlz is dat de instellingsspecifieke betaling voor huur en diensten doorgaans niet afhankelijk is van het inkomen of het vermogen van de bewoner, maar van de diensten en producten die hij of zij afneemt. Wat de bewoner voor een hogere betaling krijgt, kan per situatie verschillen en is nog niet stelselmatig in kaart gebracht.

Minderheid oudere Wlz-gebruikers kiest voor PGB, VPT of MPT

In 2015, 2016 en 2017 gebruikten rond 148.000 mensen Wlz-gefinancierde ouderenzorg. Dat aantal steeg in 2018 en 2019 naar respectievelijk 156.000 en 165.000 (stand begin januari) (tabel 2). Dit blijkt uit data die beschikbaar zijn via het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Ongeveer 11.000 van hen kozen in 2019 voor een PGB, 23.000 voor een MPT en 9.000 voor een VPT, totaal 26%. In 2015 ging het nog om 17%. Het gebruik van deze regelingen neemt dus toe.

Ouderen met een hoog inkomen kiezen vaker voor PGB, MPT of VPT

Het percentage ouderen dat voor een PGB, VPT of MPT kiest, verschilt sterk tussen inkomensgroepen. Dit blijkt uit analyses van de keuzes van alle Nederlandse 65-plussers met een indicatie voor Wlz-zorg. In de hoogste vier inkomensdecielen (de rijkste 40%) koos in 2017 ongeveer 25% van de zorggebruikers voor een PGB, VPT of MPT (figuur 1). Dit is vijf keer zo veel als voor het laagste inkomensdeciel (de armste 10%). Onderzoek laat zien dat dit niet valt te verklaren uit verschillen in zwaarte van de zorg, er is dus zeer waarschijnlijk sprake van een inkomenseffect.

Ook ontvangers van PGB en VPT wonen vaak in een instelling

In januari 2017 woonde 57% van de VPT-gebruikers en 25% van de PGB-houders met meer dan vijf personen in een institutioneel huishouden wat we beschouwen als een instelling (figuur 2). Dat zijn in 2017 ruim 3.300 mensen met een VPT en ruim 1.500 met een PGB. Binnen die groep zijn ouderen met een hoog inkomen sterk oververtegenwoordigd. Dat komt doordat het percentage VPT-gebruikers dat in een institutioneel huishouden woont in alle inkomensgroepen even hoog is, maar ouderen met een hoog inkomen relatief vaak voor een VPT kiezen. Ook binnen de groep die met een PGB in een institutioneel huishouden woont, zijn ouderen met een hoog inkomen oververtegenwoordigd.

Conclusie en discussie

PGB, VPT en MPT bieden een manier om publiek gefinancierde intensieve ouderenzorg te ontvangen in een andere woonomgeving dan een regulier verpleeghuis: thuis of in een particuliere woonzorginstelling. In 2019 koos 26% van de zorggebruikers met een Wlz-indicatie voor een PGB, VPT of MPT. De naam volledig pakket thuis blijkt echter de lading vaak niet te dekken: ruim 50% van de VPT-gebruikers ontvangt zorg in een particuliere zorginstelling. Voor PGB-houders ligt dit aandeel op ruim 20%. In totaal gaat het om bijna 5.000 ouderen in ongeveer 300 particuliere woonzorginstellingen.

PGB, VPT en MPT zijn vooral populair onder ouderen met een hoog inkomen. Dat heeft twee mogelijke oorzaken. Ten eerste: bewoners in een particuliere instelling betalen een extra bedrag voor huur en diensten. Ouderen met een hoog inkomen zijn naar verwachting beter in staat om dat te betalen. De tweede oorzaak is de opbouw van de eigen bijdrage. Die is voor Wlz-gefinancierde zorg afhankelijk van onder meer het inkomen van de zorggebruiker. Bovendien is de eigen bijdrage voor een VPT lager dan voor een langdurige opname (langer dan vier maanden) in een regulier verpleeghuis. Dat verschil is voor ouderen met een hoog inkomen (VPT is voor hen zo’n €1.500 goedkoper) groter dan voor ouderen met een laag inkomen. Voor ouderen met een hoog inkomen compenseert dat kostenverschil veelal de extra bijdrage voor huur en services in een particuliere woonzorginstelling, die onafhankelijk van inkomen is, grotendeels of zelfs volledig. Voor de ouderen met een hoog inkomen is een langdurige opname in een particuliere woonzorginstelling daarom mogelijk niet veel duurder dan in een regulier verpleeghuis; voor ouderen met een laag inkomen is dat vrijwel nooit het geval.

Een VPT in een particuliere woonzorginstelling biedt ouderen de mogelijkheid om hun totale eigen betalingen veel minder sterk van hun inkomen te laten afhangen. Dat strookt niet met het uitgangspunt dat iedereen eigen bijdragen betaalt naar zijn of haar mogelijkheden. Ook voor thuiszorg buiten de Wlz, zoals wijkverpleging, is de eigen bijdrage niet meer inkomensafhankelijk.

Het gebruik van deze regelingen voor het financieren van alternatieve zorgvormen, waaronder particuliere woonzorginstellingen, draagt bij aan het creëren van keuzevrijheid en het bieden van ruimte voor particulier initiatief. Een andere belangrijke waarde van de uitgebreide publieke ouderenzorgverzekering in Nederland is een rechtvaardige verdeling van (de mogelijkheden tot) zorggebruik: de zorg wordt verdeeld volgens het criterium noodzakelijkheid. Andere criteria, zoals inkomen, vermogen of woonplaats spelen geen doorslaggevende rol. Als die initiatieven vooral van reguliere verpleeghuizen verschillen in wooncomfort is de toename ervan mogelijk niet in strijd met maatschappelijke voorkeuren, aangezien verschillen in wooncomfort tussen arm en rijk breed in andere levensfases waarneembaar zijn. Als topping-up daarnaast echter leidt tot verschillen in de kwaliteit van zorg en in verschillen in wachttijden tussen arm en rijk, dan is het niet evident dat er veel steun is om deze initiatieven deels met publieke middelen te financieren. Onderzoek (Portrait & Koolman, 2021) laat zien dat mensen met VPT langer leven. Om verdergaande uitspraken te kunnen doen over mogelijke oorzaken van dit verschil (zoals kwaliteit van zorg en leefomgeving, de schok van een verhuizing en verschillen in achtergrondkenmerken zoals gezondheid en beperkingen) moet stelselmatig meer data verzameld worden, zodat meer inzicht ontstaat in de wachttijden, prestaties en de private én publieke kosten van zowel particuliere woonzorginstellingen als van de alternatieven: reguliere verpleeghuiszorg en thuiszorg. Slechts dan kunnen ook de voor- en nadelen van financieringsalternatieven goed worden afgewogen.