Slechthorendheid – vooral een sociaal probleem
Ouderdomsslechthorendheid, ook wel presbyacusis genoemd, is één van de meest veelvoorkomende én meest beperkende chronische aandoeningen onder oudere volwassenen. Het is sterk leeftijdsafhankelijk en begint doorgaans tot klachten te leiden wanneer men de vijftig passeert. Het aantal mensen met gehoorverlies loopt op met de leeftijd, van circa 30% van de 65-plussers tot 80% van de 85-plussers (Homans e.a., 2017). Er wordt geschat dat slechts twee derde van de slechthorende 50-plussers hoortoestellen bezit, waarvan twee derde redelijk tevreden is en mogelijk tot een vijfde ze nooit gebruikt. Dit betekent dat een aanzienlijk deel van de slechthorende volwassenen onbehandeld, dan wel onderbehandeld is, met alle gevolgen van dien (zie kader). Om de redenen hiervoor en – hieraan gekoppeld – de (on)mogelijkheden van hoortoestellen en andere technologische ondersteuning te kunnen begrijpen, is het nodig om eerst wat meer over de aard van de aandoening uit te leggen.
Het beperkende van presbyacusis – en ook van andere typen slechthorendheid – zit hem vooral in het verminderde vermogen om effectief en betekenisvol te communiceren. Hierdoor kan de slechthorendheid een behoorlijk negatieve impact hebben op tal van dagelijkse activiteiten en hierdoor op sociale interacties, relaties, rollen en maatschappelijke participatie. De doof-blinde Amerikaanse auteur en politiek activiste Helen Keller (1880-1968) beschreef het treffend: “Blindness cuts us off from things, but deafness cuts us off from people”.
Naast bovenstaande zorgt een slechter gehoor voor een verhoogde luisterinspanning, vermoeidheid, werkuitval en mogelijk ook cognitieve achteruitgang. Dit alles vermindert het psychosociale welbevinden: gevoelens van frustratie, eenzaamheid, depressie en verminderde eigenwaarde liggen op de loer.
Typische communicatieproblemen bij presbyacusis
Het niet goed kunnen verstaan van spraak in achtergrondrumoer, in groepen of in ruimtes met een slechte akoestiek zijn voor veel oudere volwassenen de eerste problemen die optreden. Daarnaast wordt verminderd spraakverstaan in rumoer ook vaak als de meest beperkende klacht ervaren, omdat dit juist de situaties met sociale interacties zijn. Een andere veelgenoemde klacht is het slecht kunnen lokaliseren van geluid (‘wie zegt wat?’). Wanneer de slechthorendheid zich uitbreidt, worden ook gesprekken in een rustige omgeving problematisch.
Presbyacusis wordt gekenmerkt door een geleidelijke vermindering van de gevoeligheid voor geluid in met name de hoge tonen. De details in dit gebied zijn nodig om relevante spraak te kunnen scheiden van rumoer, om te kunnen verstaan in galm en om te kunnen lokaliseren. De verminderde gevoeligheid wordt met name veroorzaakt door het minder goed functioneren en verdwijnen van haarcellen in het slakkenhuis. Daarnaast moet het brein het verlies aan detail compenseren. Door cognitieve veroudering en mogelijk ook auditieve onder-stimulatie zal dit proces met de leeftijd steeds moeizamer verlopen.
Presbyacusis en hoortoestelgebruik
Mits consequent gedragen en correct ingesteld, kunnen hoortoestellen veel gezondheidswinst opleveren. Het spraak verstaan, het vermogen om effectief te communiceren en daarmee de kwaliteit van leven verbeteren aanzienlijk.
Ondanks deze voordelen is er, zoals eerdergenoemd, een fors ondergebruik van, en een beperkte mate van tevredenheid over hoortoestellen. Hierin is de laatste decennia, zelfs met de komst van geavanceerde digitale hoortoestellen, nog steeds weinig verbetering zichtbaar (Abrams & Kihm, 2015). Het ondergebruik kan worden verklaard door een combinatie van verschillende factoren. Belangrijke oorzaken zijn het ouderdomsstigma dat aan slechter horen en dus hoortoestellen kleeft en de relatieve onderschatting van de gehoorproblemen (ten opzichte van het gemeten gehoorverlies). Eén van de belangrijkste voorspellende factoren voor het al dan niet uitproberen of dragen van hoortoestellen is echter de verwachte of ervaren tegenvallende meerwaarde van hoortoestellen. Hoewel het effect van hoortoestellen in rustige, één-op-één, situaties relatief goed te noemen is en in die situaties tot tevredenheid leidt, blijven veel hoortoestelgebruikers problemen houden met het verstaan in rumoerige of galmende luistersituaties. Aangezien dit juist de situaties zijn waarin de hoortoestellen volgens de gebruikers het hardst nodig zijn, is de beperkte tevredenheid wellicht begrijpelijk. Overigens speelt hierbij ook dat een adequate gewenningsperiode niet altijd wordt afgewacht en de toestellen vanwege een onprettige geluidservaring in een vroeg stadium in de la belanden. Het brein heeft echter een adaptatieperiode nodig om te wennen aan de input van de nieuwe geluidsdetails, waarvan het soms jarenlang gedepriveerd was.
De (on)mogelijkheden van hedendaagse hoortoestellen
Verstaan in een groep, in rumoer of in een ruimte met een slechte akoestiek is een complex proces. Het kost het menselijk brein ongeveer 15 jaar om het proces van onderscheiden van geluiden te vervolmaken. Hoortoestellen zijn in eerste instantie versterkers die geluid weer hoorbaar maken. Omdat de verwerkingscapaciteit van het gehoor door presbyacusis vermindert, zal het geen enkel hoortoestel, ook niet in de toekomst, lukken het geluid zó te bewerken dat het uiteindelijk voldoende gedetailleerd in het brein aankomt. Het verslechterde gehoor kan al deze details immers niet verwerken. In de afgelopen decennia is daarom steeds geprobeerd al bij voorbaat de gewenste spraak te scheiden van het achtergrondgeluid, alvorens die spraak versterkt aan te bieden aan het oor.
Richtingsgevoelige microfoons
Een techniek die succesvol wordt gebruikt om spraak van achtergrondrumoer te scheiden is de richtingsgevoelige microfoon. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de hoortoesteldrager de spreker aankijkt. Het hoortoestel probeert vervolgens de stoorgeluiden van zij- en achterkant zo veel mogelijk te dempen, waardoor de stem van de spreker meer boven het rumoer uitkomt. Deze techniek is al decennia oud. Hedendaagse technieken gebruiken twee microfoons per hoortoestel, waarbij door streaming het geluid van beide hoortoestellen wordt gecombineerd om een beter resultaat te krijgen.
Ruisonderdrukkers en zelflerende algoritmes
Ruisonderdrukking is een andere methode om ongewenste geluiden weg te filteren. Met name de intrede van digitale signaalverwerking in hoortoestellen heeft deze techniek een impuls gegeven. In feite is een ruisonderdrukker een zeer elegant filter waarbij de versterking wordt teruggedraaid in die frequentiebandjes waarin ongewenst geluid overheerst. Veel hoortoestellen van nu bevatten zeer complexe (classificatie)algoritmes om in allerlei verschillende luistersituaties, door automatisch aanpassen van de hoortoestelinstellingen, het stoorgeluid te onderdrukken. Denk hierbij aan het onderdrukken van windgeruis, motorgeluid van de auto, of plotselinge harde geluiden. Ruisonderdrukkers kunnen zeker zorgen voor een aangenamer geluid en mogelijk voor minder inspanning (Ohlenforst e.a., 2018), maar tot dusver is niet aangetoond dat ze ook zorgen voor een beter spraakverstaan.
Draadloze technieken
De laatste jaren hebben de draadloze technieken een enorme vlucht genomen. Geluid van de (mobiele) telefoon, computer, TV of radio kan worden gestreamd naar de hoortoestellen door technieken zoals bluetooth. De streaming gebeurt nu nog vaak via een losse, draagbare tussenontvanger, maar steeds meer direct, én in stereo. Door de streaming heeft stoorgeluid geen invloed. Overdracht van geluid via media-apparatuur is daarmee bijna geperfectioneerd. Draadloze technieken hebben er ook voor gezorgd dat men in rumoerige situaties beter kan verstaan doordat losse microfoons op tafel geplaatst kunnen worden of bij de spreker kunnen worden opgespeld (revers-microfoon). Deze losse microfoons streamen het geluid naar de hoortoestellen, waardoor de spreker als het ware dichterbij wordt gebracht. In een aantal gevallen, zoals bij vergaderingen, bij lezingen, of bij een één-op-één gesprekken in rumoer kan dit grote verbeteringen geven. Maar in andere gevallen, zoals bij een verjaardag waar veel mensen deelnemen aan één gesprek, maar er toch veel door elkaar wordt gepraat, zullen losse microfoons weinig soelaas bieden. Het is hiermee onmogelijk meerdere gesprekken te volgen, of te schakelen van de ene naar de andere spreker.
Hoortoestelinnovaties
De rekenkracht van hoortoestellen zal toe blijven nemen en met de snellere communicatie tussen de hoortoestellen en bijvoorbeeld mobiele telefoons zal het in de toekomst mogelijk worden heel goede spraak-naar-tekstsystemen te gebruiken. Hierdoor zou de mobiele telefoon als het ware de ondertiteling kunnen geven bij de door elkaar lopende gesprekken tijdens een verjaardag. Ook wordt zwaar geïnvesteerd in de integratie van hoortoestellen met head- en eyetrackers en kunstmatige intelligentie. Zo zouden hoortoestellen de hoofd- en oogbewegingen kunnen registreren en gebruiken om te bepalen welke persoon of personen (met de richtingsgevoelige microfoons) uitgelicht moeten worden. Ook wordt volop onderzoek gedaan naar de mogelijkheden van het personaliseren van hoortoestelinstellingen door de toepassing van fysiologische maten als indicatoren voor luisterinspanning. Denk hierbij aan de pupilgrootte en cardiovasculaire parameters (Ohlenforst e.a., 2018). Met behulp van sensoren zou de luisterinspanning gemonitord kunnen worden en zou het hoortoestel kunnen ‘leren’ welke instellingen het beste zijn. Daarnaast zal meer aandacht komen voor het personaliseren van de hoortoestelinstellingen door middel van continue terugkoppeling door de gebruiker (bijvoorbeeld via spraak of via de mobiele telefoon).
Zelfmanagementondersteuning als aanvulling op én alternatief voor hoortoestellen
Gehoorrevalidatie komt meestal neer op hoortoestellen, maar gezien de bovengenoemde technologische ‘beperkingen’ en het hiermee samenhangende ondergebruik, zou additionele of alternatieve ondersteuning hier ook deel van uit moeten maken. Hierbij moet men denken aan ondersteuning ter bevordering van het zelfmanagement van de persoon: slechthorendheid betreft een chronische aandoening waarbij het – net als bij andere chronische aandoeningen – van belang is om het omgaan met de dagelijkse problemen en de regie over deze problemen en de aandoening als geheel, te optimaliseren. Op een Audiologisch Centrum wordt via begeleiding door maatschappelijk werk hieraan expliciet aandacht gegeven. Voorbeelden om dit te bereiken zijn ondersteuning ter verbetering van: coping strategieën (emotionele acceptatie van gehoorverlies), betrokkenheid van de omgeving (sociale steun), gebruik van luisterstrategieën (zoals spraakafzien, optimale plaatsing ten opzichte van sprekers) en kennis over mogelijke aanvullende technische hoorhulpmiddelen (zoals wek- en waarschuwingssystemen, TV-luisterset, en de hierboven genoemde ondertiteling via de mobiele telefoon). Net als hoortoestellen kan zelfmanagementondersteuning óók leunen op technologie, bijvoorbeeld door deze op een gepersonaliseerde manier aan te bieden in smartphone apps. Zo zou een app het bewustzijn kunnen bevorderen van de (on)mogelijkheden van het gehoor in allerlei luistersituaties en tegelijkertijd korte stukjes educatief materiaal aanbieden die inhaken op die specifieke situaties (Pronk e.a., 2020).
Technologische innovaties vergen nog veel tijd en aandacht
Hoortoestellen hebben een enorme ontwikkeling doorgemaakt, kunnen veel en gaan nog veel meer kunnen. Helaas presteren ze nog het minst in de situaties waar ze het meest nodig zijn: in rumoer. De ziektelast die onbehandelde of niet-ondersteunde slechthorendheid met zich meebrengt is aanzienlijk. Door de vergrijzende samenleving zal het aantal oudere volwassenen met gehoorproblemen toenemen. Technologische innovaties op het gebied van hoortoestellen en gepersonaliseerd zelfmanagement bieden perspectief, maar vergen nog veel aandacht en tijd.