Paradox
Alvorens in te gaan op het concept vitaliteit is een korte uitleg over de paradox tussen de perspectieven van professionals en ouderen op zijn plaats. Volgens cijfers, zoals die van het CBS, is weliswaar de levensverwachting gestegen, maar worden we ook op steeds jongere leeftijd chronisch ziek. Wanneer we de leeftijd van 60 jaar hebben bereikt, hebben de meeste van ons een of meer chronische aandoeningen. Met de tijd verbetert die situatie niet en gaat de gezondheid verder achteruit en neemt functieverlies toe. In het normatieve kader van succesvol verouderen falen de meeste ouderen dan ook schromelijk; in de ogen van de professional is het slecht gesteld met de gezondheid en functioneert bijna niemand optimaal.
Bijzonder is het dan om van ouderen te vernemen dat zij onafhankelijk van leeftijd hun leven met een ‘8’ waarderen. Ouderen antwoorden overwegend positief wanneer hen gevraagd wordt naar levenstevredenheid, welbevinden en zelf-ervaren gezondheid. Dat doen zij ook als zij ernstige en aanhoudende beperkingen hebben. Het beeld dat ouderen hebben van hun eigen toestand komt dus niet overeen met het beeld dat de professional heeft. Deze schijnbare tegenstelling noemt men de disability paradox.
Ouderen hebben het vermogen om achteruitgang in gezondheid en functie te compenseren. In de meeste gevallen betreft het een impliciete aanpassing op langzame achteruitgang, die weinig effect heeft op hun dagelijkse leven. Maar zelfs bij een plotselinge achteruitgang in gezondheid en functie, bijvoorbeeld door trauma, weet de ouder wordende mens op den duur om te gaan met de nieuwe situatie. Adaptatie, coping en veerkracht zijn de termen die bij dit proces ter sprake komen.
Adaptatie is het vermogen zich aan te passen aan de veranderde situatie. Coping is de omgang met de stress die verandering kan teweegbrengen. En veerkracht is het vermogen om te herstellen van tegenslag. Het resultaat is dat ouderen hun ambities weten bij te stellen, zodat deze passend zijn bij hun levenssituatie, en deze ambities vervolgens weten te realiseren. Deze laatste zin reflecteert het concept van vitaliteit, zoals Van der Ouderaa en Lindenberg hebben geïntroduceerd in 2014.
Professionals, maar ook beleidsmakers en onderzoekers geïnteresseerd in vitaliteit, zullen daarom in gesprek moeten gaan met ouderen. Zij zullen de situatie van ouderen moeten leren kennen en begrijpen, en van daaruit leren of ouderen naar eigen zeggen passende doelen weten te stellen en deze weten te behalen. Met vragenlijsten, die als meetinstrument veel in onderzoek gebruikt worden, lukt het niet om volledig inzicht te krijgen. Immers, vragenlijsten zijn opgesteld vanuit het perspectief van de professional (beleidsmaker of onderzoeker) en zijn om die reden normatief en beperkt. Vragenlijsten zijn voorgeprogrammeerd, houden geen rekening met de situatie waarin de oudere verkeert en achterliggende motivaties kunnen niet achterhaald worden.
Toch worden diverse vragenlijsten om vitaliteit te meten in onderzoek gebruikt. Om te illustreren dat vitaliteit lastig te meten is en vragenlijsten normatief en beperkt zijn, zal ik hieronder een korte uiteenzetting geven van enkele veelgebruikte vragenlijsten in trials en cohortstudies in de laatste tien jaar (volgens PubMed en PsycInfo). Ik geef daarbij, voor zover beschikbaar (Petersen & Seligman, 2004), de bijbehorende definities of omschrijvingen van vitaliteit en ik noteer de terugkerende elementen uit de geoperationaliseerde definities. U zult zien dat het concept vitaliteit zich uiteenlopend laat omschrijven en moeilijk laat vangen in een vragenlijst.
Meetinstrumenten
Het veruit meest gebruikte intsrument om vitaliteit te meten is de Short Form 36 (SF-36). In de SF-36 is vitaliteit een van de acht dimensies, die zijn opgenomen in een vragenlijst om de aan gezondheid gerelateerde kwaliteit van leven te meten (HRQOL). Als dimensie is vitaliteit ondergebracht onder de hoofddimensie welzijn, samen met mentale gezondheid en pijn. Vitaliteit wordt in deze vragenlijst gedefinieerd als fysieke energie met vermoeidheid als tegenpool. De SF-36 was ontwikkeld voor studies bij grote populaties voor beleidsvraagstukken en wordt tegenwoordig toegepast in onderzoek bij bijna alle denkbare patiëntenpopulaties.
Een regelmatig gebruikte vragenlijst is de Profile of Mood States (POMS). In de POMS is vitaliteit ondergebracht onder een van de zes gemoedstoestanden: energie/kracht. Voor de POMS is geen definitie gegeven van vitaliteit. Het Engelse woord dat veelal gebruikt wordt om vitaliteit in de POMS te beschrijven is ‘vigor’. Hier is geen eenduidige vertaling van, maar wordt het best beschreven met woorden als energie en daadkracht. Ook wordt hier het aanpassingsvermogen bij ziekte of andere negatieve omstandigheden bedoeld. Oorspronkelijk was de POMS bedoeld om (veranderingen in) gemoedstoestanden te meten bij psychiatrische patiënten. Tegenwoordig wordt de POMS breder ingezet en dus ook bij ouderen.
Emotionele vitaliteit wordt gemeten met verschillende vragenlijsten die allemaal Emotionele Vitaliteit (EV) vragenlijst genoemd worden. Emotionele vitaliteit wordt gedefinieerd als het beschikken over een grote mate van eigen regie, gelukkig zijn en het hebben van weinig tot geen depressieve dan wel angstklachten. De eerste EV vragenlijst was ontwikkeld om emotionale vitaliteit te meten bij oudere vrouwen. Varianten op de EV vragenlijst worden nu ook gebruikt bij oudere mannen en bij specifieke doelgroepen, zoals mantelzorgers.
Op de vierde plaats komt de Subjective Vitality Scale (SVS). Hier wordt vitaliteit beschreven als de mate waarin iemand zich mentaal en fysiek levendig voelt, waarbij mentaal levendig voelen zich kenmerkt door het gevoel zinvol bezig te zijn en fysiek levendig voelen door gezondheid, energie en bekwaamheid. De SVS wordt gebruikt om subjectieve vitaliteit te meten bij doelgroepen van jong volwassenen tot ouderen, die niet per definitie tot een patiëntenpopulatie behoren.
De laatste vragenlijst die ik hier bespreek, is de Vita-16 (Strijk e.a., 2015). De Vita-16 wordt weliswaar weinig toegepast in (internationaal) wetenschappelijk onderzoek, maar is in Nederland een veelgebruikt instrument door gemeenten en GGD’en. Vitaliteit omvat hier de kerndimensies energie, motivatie en veerkracht. Hierbij wordt energie gekenmerkt door zich energiek voelen, motivatie door doelen te stellen in het leven en moeite te doen om deze te behalen, en veerkracht door het vermogen om met de dagelijkse problemen en uitdagingen van het leven om te gaan. De Vita-16 wordt vooral toegepast om de vitaliteit bij ouderen te meten.
Naast deze vier in onderzoek meestgebruikte vragenlijsten en de Vita-16 bestaan er nog veel meer vragenlijsten, subschalen van vragenlijsten en andere scores om de mate van vitaliteit te meten, zoals de Vitality Index, Vitality Plus Scale en Health Assessment Questionnaire. Al deze instrumenten zijn ontwikkeld vanuit verschillende theoretische kaders, binnen een specifieke context en meestal voor een specifieke doelgroep. Het ligt dus voor de hand dat deze meetinstrumenten verschillende definities of omschrijvingen van vitaliteit kennen. Ten eerste moet opgemerkt worden dat veel vragenlijsten zijn ontwikkeld als onderdeel van onderzoek naar gezondheid (zoals de SF-36) en niet voor een op zichzelf staand onderzoek naar vitaliteit. In sommige gevallen ligt er daarom veel meer nadruk op somatische factoren (bijvoorbeeld bij de Vitality Index) en in andere gevallen meer op psychologische factoren (bijvoorbeeld bij EV). Soms wordt vitaliteit beschouwd als karaktereigenschap (trait) en soms als toestand (state); de SVS kan bijvoorbeeld gebruikt worden als zowel trait als state uitkomstmaat van vitaliteit.
Afgezien van de verschillen zijn er ook overeenkomsten; met name in de elementen die de ontwikkelaars toeschrijven aan vitaliteit. In de hierboven besproken meetinstrumenten zijn energie en levendigheid de meest gebruikte elementen in de definities en omschrijvingen van vitaliteit of de items waarmee vitaliteit wordt gemeten. Daarnaast komen de volgende elementen ook met regelmaat voor: geluk, interesse, veerkracht, (gevoel van) controle, eigen regie, emotionele stabiliteit, vooruitkijken en ambities. Deze elementen betreffen veelal een actieve houding en kennen allemaal een positieve connotatie.
Voor- en nadelen
Een eerste voordeel van de hierboven besproken vragenlijsten is de relatief eenvoudige manier van afnemen. Dat kan in de meeste gevallen zowel op papier als digitaal en de vragenlijsten nemen niet veel tijd in beslag. Een tweede voordeel is dat de uitkomsten van groepen en/of verschillende meetmomenten met elkaar te vergelijken zijn, waardoor effecten van beleid of interventie, of veranderingen in (een subgroep van) de samenleving te onderzoeken zijn. Het voornaamste voordeel is dat ze allemaal een zogeheten self-assessment zijn en dus vragen naar de eigen mening of ervaring van degene die de vragenlijst invult (laten we voor het gemak hier ‘oudere’ gebruiken). De antwoorden worden dus gegeven vanuit het perspectief van de oudere zelf.
Echter, zoals eerder al gesteld, kleven er ook nadelen aan deze vragenlijsten. De items vragen weliswaar naar de eigen mening en ervaring van de oudere, maar de vragenlijst is door de ontwikkelaar samengesteld. De oudere verstaat niet noodzakelijkerwijs hetzelfde als de ontwikkelaar onder de terminologie die gebruikt wordt. Woorden als energie en levendigheid zijn multi-interpretabel en wanneer de oudere en de onderzoeker verschillende dingen verstaan onder deze woorden, dan is de validiteit van het meetinstrument in het geding.
Een ander nadeel is dat deze vragenlijsten geen rekening houden met de situatie waarin de betreffende oudere verkeert. Hierdoor kunnen achterliggende motivaties voor het antwoord niet achterhaald worden en zijn uitkomsten moeilijk te interpreteren. Het gevaar dreigt dan dat een oudere als ‘niet vitaal’ wordt weggezet, terwijl die misschien zelf een andere mening is toegedaan. Een vragenlijst beperkt de mogelijkheden om context en motivatie te verschaffen bij de beantwoording van vragen. Slechts een enkele keer wordt de gelegenheid geboden om uitleg bij een antwoord te geven, maar deze motivatie wordt vaak niet meegenomen in rapportages en aanpassing in bijvoorbeeld beleid of interventie.
Ten slotte kunnen door vragenlijsten de verkeerde beslissingen genomen worden. Een professional kan besluiten tot een interventie over te gaan op basis van de uitkomsten, waar de oudere misschien helemaal niet op zit te wachten en mogelijk ook niet bij gebaat is. De normatieve interpretatie van de vitaliteitsvragenlijsten is vooraf bepaald door de ontwikkelaars en het uiteindelijke oordeel wordt geveld door degene die de vragenlijst afneemt.
In gesprek
Ik heb hierboven reeds twee positieve aspecten benoemd van onze huidige omgang met ouderen in onderzoek en als professionals. Ten eerste wordt door de recente nadruk op vitaliteit vooral naar positieve elementen gekeken. Ten tweede komt er meer aandacht voor het perspectief van de oudere. Graag pleit ik hier voor een derde positief aspect, waarmee we kunnen bijdragen aan de vitaliteit van ouderen: we moeten niet achter ons bureau blijven zitten kijken naar cijfers, maar in gesprek gaan met ouderen. Alleen zo zullen we de situaties van ouderen leren kennen en begrijpen, en van daaruit leren wat hun ambities, wensen en verlangens zijn.Pas dan kunnen we niet voor hen, maar met hen beslissen wat er nodig is om hun ambities, passend bij hun levenssituatie te realiseren.
Foto cover Geron 2019-1: Claudia Kamergorodski in: ‘100 % leven. Levenslessen van honderdplussers’ (2018) van Yvonne Witter. Amsterdam: Uitgeverij SWP.