Ethiopië: thuisbasis van de grootste oudere populatie in Oost- en Zuidelijk Afrika
Ethiopië is het meest dichtbevolkte land in Oost- en Zuidelijk Afrika, met 115 miljoen inwoners in 2020 (UNFPA report, 2022). De bevolking is jong, ongeveer de helft is jonger dan 20 jaar. Daarnaast leven er ruim zes miljoen mensen van 60 jaar of ouder, die hiermee de grootste ouderenpopulatie in de regio vormen. Hun aandeel zal naar verwachting stijgen van 5,3% nu naar 9,1% in 2050, in lijn met de mondiale demografische verschuivingen.
De gezondheidszorguitgaven van Ethiopië bedroegen in 2019 3,2% van het bruto binnenlands product (UNFPA report, 2022). Dit is ongeveer een derde van het totale budget voor volksgezondheid. Het grootste deel van het budget voor gezondheidszorg komt voor de rekening van donaties uit hoge inkomenslanden zoals de EU-lidstaten, particuliere investeringen en eigen bijdragen van patiënten (UNICEF report, 2022). De opbouw van de begroting weerspiegelt de status van Ethiopië als een lage-inkomensland met aanzienlijke problemen op het gebied van armoede en ongelijkheid. Ter illustratie, Ethiopië staat op plaats 175 van de 191 op de Human Development Index.
Terwijl medische zorg voor infectieziekten zoals HIV en tuberculose gratis is, wordt medische zorg voor chronische aandoeningen die vooral de oudere bevolking treffen rechtstreeks aan de patiënten in rekening gebracht. Een formele ziektekostenverzekering is niet beschikbaar. Uit een rapport van HelpAge International (2013) blijkt dat ongeveer de helft van de ouderen hun spaargeld gebruikte om medische kosten te dekken, 39% kreeg financiële steun van familieleden en 8% had een lening nodig.
Fragiele vrede en de impact op gezondheidszorg
De uitdagingen van het gezondheidszorgsysteem in Ethiopië moeten worden gezien in het licht van de turbulente geschiedenis in de afgelopen decennia. Ethiopië werd geplaagd door burgeroorlogen en etnische spanningen, die duurzame ontwikkeling ondermijnen.
Iets meer dan dertig jaar geleden kwam Ethiopië uit een periode gekenmerkt door burgeroorlog, hongersnood en een verwoestende hiv-epidemie. Dit had een grote impact op de gezondheid van de bevolking en de gezondheidszorginfrastructuur. Het overleven van de eerste vijf levensjaren was niet vanzelfsprekend, en de gemiddelde levensverwachting van Ethiopiërs kwam nauwelijks boven de 45 jaar uit (Misganaw e.a., 2017).
Er vond echter een verschuiving plaats toen er geleidelijk vrede kwam in heel Ethiopië, waardoor investeringen in cruciale sectoren zoals gezondheidszorg, onderwijs en infrastructuur mogelijk werden. De economie groeide sterk, waardoor miljoenen mensen uit de armoede werden gehaald. De overheid nam maatregelen om infectieziekten en moeder- en kindersterfte terug te dringen, en de levensverwachting werd met twintig jaar verlengd tot 66 jaar (Misganaw e.a., 2017).
Helaas bleek de stabiliteit en vrede van voorbijgaande aard. Op dit moment is Ethiopië opnieuw verwikkeld in conflicten die zich door het hele land verspreiden en een verwoestende tol eisen. Het lijkt alsof de geschiedenis voorbestemd is zich te herhalen, waarbij er onvoldoende lering wordt getrokken uit het verleden. De zwaarbevochten vooruitgang van de afgelopen dertig jaar wordt bedreigd door deze heropleving van onrust, terwijl een vreedzame oplossing voor de complexe situatie in Ethiopië nog niet in zicht is.
Het verhaal van mijn grootvader
Toen Ethiopië een periode van relatieve stabiliteit inging werkte mijn grootvader, die halverwege de zestig was, nog steeds hard om de eindjes aan elkaar te knopen. Naarmate de jaren verstreken, ging zijn bedrijf achteruit, evenals zijn gezondheid. Tegelijkertijd veranderde met het ouder worden zijn rol binnen de samenleving; een subtiele maar diepgaande verandering. Buurtgenoten zochten mijn grootvader op vanwege zijn levenswijsheid en zijn levenservaring, en hij werd gevraagd voor het oplossen van buurtgeschillen. Hij wijdde de rest van zijn lange leven aan wat hij noemde ‘een doel dat de moeite waard is om te dienen’.
Mijn grootvader heeft tot zijn overlijden thuis gewoond. Ondanks zijn blindheid door vergevorderde staar, kende hij elke oneffenheid in de vloer en vond hij met zijn wandelstok de weg in en om zijn eigen huis. Het verlies van zijn gezichtsvermogen had misschien deels hersteld kunnen worden door behandeling, maar hiervoor zou hij ver moeten reizen. Mijn grootvader koos ervoor om zijn huis niet te verlaten, en verbonden te blijven met zijn familie en zijn gemeenschap. Hij verkoos verbonden zijn boven onafhankelijkheid.
Ouderen als hoeksteen van de samenleving
In de lokale Amhaarse taal worden mensen van de leeftijd van mijn grootvader of ouder respectvol ‘shimagile’ genoemd, een term met een rijke betekenis. Het omvat wijsheid, rust en de kunst van het stichten van vrede, en symboliseert hun rol als bewakers van maatschappelijke waarden en verantwoordelijkheden. Tegelijkertijd kan ‘shimagile’ ook een negatieve connotatie hebben, omdat het in verband wordt gebracht met afnemende productiviteit of afnemende functionaliteit. Over het geheel genomen is het maatschappelijke perspectief op ouder worden positief.
Tegelijkertijd wordt er verwacht dat kinderen de volledige verantwoordelijkheid nemen in de verzorging van hun ouders en grootouders, inclusief financiële steun. De mannen zijn meestal verantwoordelijk voor de financiële ondersteuning, terwijl de vrouwen, kinderen en kleinkinderen helpen met de dagelijkse verzorging zoals aankleden, wassen en toiletgang, en bij het begeleiden van ouderen bij het wandelen in en om het huis. Dit is ingebed in de sociale structuur in Ethiopië, maar komt ook voort uit een gebrek aan een georganiseerde verzorgingsstaat. Dit impliceert zowel een groot vertrouwen in, als afhankelijkheid van de volgende generatie.
De afgelopen jaren is de maatschappij echter aan het veranderen. Met de toenemende verstedelijking en de geleidelijke introductie van westerse industriële waarden voelen jongeren zich steeds meer aangetrokken tot stedelijke gebieden, waarbij ze hun ouders en grootouders achterlaten. Hiermee komt de traditie van intergenerationeel leven, de basis van informele verzorgkundige zorg van families voor hun ouderen, onder druk te staan.
Ouderenzorg blijft informeel
Ondanks economische groei en investering in gezondheidszorg, blijft ouderenzorg onderdeel van het informele zorgsysteem. Dit is vooral uitgesproken in plattelandsgebieden, waar de meerderheid van de ouderen in Ethiopië leeft met zeer beperkte basisgezondheidszorg. Voor ouderen met complexe zorgbehoeften bestaan er geen medisch of verpleegkundig specialisten, en is er geen intramurale zorg beschikbaar. Bij gebrek aan een verzorgingsstaat dienen al lang bestaande gemeenschapsverenigingen zoals “Iddir” als een essentiële ondersteunende structuur. Ouderen vormen de kern van de Iddir, waar individuen financiële en materiële middelen bundelen in een gemeenschappelijk fonds. Deze fondsen zijn doorgaans bestemd voor het verlenen van financiële hulp tijdens belangrijke gebeurtenissen in het leven, zoals medische noodgevallen en begrafenissen.
Opmerkelijk is dat Iddir niet alleen dienen als financieel vangnet, maar ook een gevoel van solidariteit en emotionele steun teweegbrengen. In tijden van tegenslag, zoals het verlies van dierbaren, komen mensen in hun Iddir bijeen om gedurende een langere periode, sociale en emotionele steun te bieden.
De eerbied voor ouderen binnen zowel het gezin als de bredere gemeenschap bevordert een diepgaande sociale cohesie waarin oudere mensen centraal staan. Hierdoor zijn families en leden van de gemeenschap bereid om zorg en ondersteuning te bieden bij dagelijkse activiteiten, wat de essentie van gemeenschappelijke zorgverlening ondersteunt. Ondanks de culturele eerbied voor de ouderdom in Ethiopië blijven overheidsinitiatieven en beleid op het gebied van ouderenzorg en bescherming van de positie van ouderen achter. Afgezien van het onderschrijven van twee internationale beleidsnota’s van de Verenigde Naties en de Afrikaanse Unie1 ruim twintig jaar geleden, heeft Ethiopië in de praktijk vrijwel geen vooruitgang geboekt op het gebied van ouderenzorg.
Op basis van de beleidsnota’s ontwikkelde Ethiopië twee actieplannen die gericht waren op het integreren van preventieve en curatieve zorg voor de meest voorkomende chronische aandoeningen in de primaire gezondheidszorg, en het verbeteren van de toegang tot gezondheidszorg voor oudere burgers, terwijl de financiële barrières werden verkleind. Deze stappen toonden de politieke wil om de uitdagingen van de vergrijzing het hoofd te bieden.
Helaas bleek de realiteit weerbarstiger. De implementatie van de ontwikkelde strategieën is minimaal (Saka, 2019) en de positie van ouderen wordt vaak over het hoofd gezien. Hoewel het begrijpelijk is dat Ethiopië vele uitdagingen kent op het gebied van gezondheidszorg, kan de impact van leeftijdsgebonden aandoeningen op de oudere bevolking en de samenleving als geheel, niet worden onderschat.
Impact van de vergrijzing van de bevolking
In de context van instabiliteit en voedselonzekerheid trekt het huidige aandeel van de vergrijzende bevolking, ook al lijkt het bescheiden, wellicht niet de publieke en politieke aandacht. Ethiopië zal echter, als een van de meest dichtbevolkte landen in Afrika, een grote groei doormaken in de oudere bevolking. We bevinden ons op een cruciaal moment waarop het erkennen van de epidemiologische transitie en haar gevolgen van het allergrootste belang is. Projecties schetsen een levendig beeld; de overgrote meerderheid van de ouderen wereldwijd zal de komende twintig jaar in lage- en midden-inkomenslanden wonen. De ziektelast van chronische aandoeningen overschaduwen de ziektelast in hoge inkomenslanden, en het is de verwachting dat chronische ziekten in 2030 de belangrijkste doodsoorzaak in de Afrikaanse regio zijn (Saka, 2019).
Het verkrijgen van gegevens over de leeftijdsgerelateerde ziektelast is een uitdaging in de context van het fragiele gezondheidszorgsysteem van Ethiopië. Hoewel het onderzoek op dit gebied beperkt is, beschreef Misganaw (2017) dat de impact van chronische ziekten in Ethiopië steeds duidelijker wordt, terwijl de last van maternale-, neonatale- en infectieziekten afneemt. Deze studie toont de ongemakkelijke waarheid: ondanks toenemende ziektelast is het systeem onvoldoende voorbereid op de demografische transitie.
Het Health Extension Worker model
De toegang tot gezondheidszorg in Ethiopië werd verbeterd door de introductie van het preventieve Health Extension Worker (HEW) zorgmodel in 2003. Health Extension Workers, voornamelijk jonge vrouwen, worden uit de eigen gemeenschap gerekruteerd en getraind in preventieve behandelkundige zorg. HEWs gaan op huisbezoek in hun eigen gemeenschap, en geven onder andere voorlichting, vaccinaties en infectie preventie kits. Door het HEW model is de kloof tussen beperkte toegang tot medische zorg en de zorgvraag van de bevolking vooral in plattelandsgebieden kleiner geworden.
Door het HEW model te versterken, kan de gezondheid voor ouderen thuis bevorderd worden. De afgelopen jaren worden HEWs ook getraind in leeftijdsgebonden aandoeningen en chronische ziekten. Zij controleren bijvoorbeeld bloeddruk en glucose, en kunnen toezien op de inname van medicatie. Hiermee bieden HEWs professionele ondersteuning naast de verzorgkundige zorg die door familieleden wordt geboden. Om de familie verder te ondersteunen zou het takenpakket van HEWs uitgebreid kunnen worden met verzorgkundige taken. Deze aanpak respecteert de culturele waarde van intergenerationeel leven, en is daarnaast veelbelovend als kosteneffectief model om de zorg voor de vergrijzende bevolking en mensen met chronische aandoeningen te ondersteunen.
In de hoofdstad Addis Ababa is dit model in sommige eerstelijnszorgcentra geëvolueerd naar multidisciplinaire teams waar huisartsen, health officers, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers samen met de health extension worker actief betrokken zijn bij het verlenen van behandelkundige zorg voor chronische ziekten. Te midden van deze positieve ontwikkeling is er een andere ontwikkeling gaande in de hoofdstad: de introductie van verpleeghuizen door private partijen of lokale NGOs waarin ook verzorgkundige zorg wordt geboden. Alhoewel er een behoefte is aan intramurale zorg voor ouderen van goede kwaliteit, lijkt deze ontwikkeling deels gedreven door commercialisering van zorg. Het is van cruciaal belang dat er aandacht is voor de culturele context waarbinnen dergelijke initiatieven in de samenleving worden geïntroduceerd.
In Ethiopië is zorgverlening voor ouderen diep verweven met culturele en spirituele aspecten zoals respect en het ontvangen van zegeningen voor gegeven zorg, in plaats van zorg als commercieel product. Een transitie naar commercialisering van institutionele zorg dreigt het gemeenschapsgevoel en de intergenerationele informele zorg te verminderen.
Het vinden van een nieuw evenwicht tussen introductie van intramurale zorg en het voorkomen van commercialisering, ligt in de versterking van onze bestaande verenigingen in de gemeenschap zoals Iddir. Door hun rol uit te breiden worden Iddir en soortgelijke organisaties de bewakers van onze culturele waarden, waarbij de waardigheid en het welzijn van onze oudere bevolking behouden blijven. Iddir kan bijvoorbeeld financiële steun bieden bij het uitbreiden van de zorgtaken van HEWs van preventieve zorg naar ondersteuning bij dagelijkse activiteiten. Op deze manier zorgen we dat gemeenschappen zeggenschap houden over hun eigen gezondheid, dat de zorg voor ouderen in hun eigen gemeenschap gewaarborgd wordt, en dat zorg een dienst blijft die gedreven wordt door compassie en solidariteit in plaats van door winstbejag.
Zo kan het Ethiopische HEW-model een schaalbare aanpak bieden om de toegang tot gezondheidszorg voor ouderen thuis te verbeteren, terwijl hun waardigheid behouden blijft. Een holistische benadering samen met gemeenschapsverenigingen zorgt voor behoud van diepgewortelde culturele en spirituele waarden in Ethiopië.
Gemeenschapszorg als cultuur: zou dit ook in Nederland mogelijk zijn?
Nederland heeft één van de meest efficiënte en goed georganiseerde systemen voor langdurige zorg ter wereld. Dit brengt aanzienlijke zorgkosten met zich mee, waardoor de duurzaamheid van het Nederlandse systeem ter discussie staat. Tegelijkertijd voelen veel ouderen zich eenzaam in Nederland, vooral thuiswonende ouderen (vzinfo.nl, 2022, Nivel 2021, van Tilburg 2018). De initiatieven om zorg dichterbij ouderen in de gemeenschap te brengen, zijn geinstitutionaliseerd en worden niet vanuit de gemeenschap zelf gedragen.
Wat laat Ethiopië ons zien? Ondanks de maatschappelijke veranderingen waardoor de traditie van intergenerationeel leven onder druk staat, blijven families en gemeenschappen elkaar in de zorg voor ouderen ondersteunen. Daarmee zijn ouderen niet alleen ontvanger van zorg maar blijven zij deel uitmaken van hun gemeenschap en staat verbondenheid centraal.