Gezondheidsachterstanden bij ouderen met lage sociaaleconomische status
In Nederland leven mensen met een lage sociaaleconomische status (SES) ongeveer 6 jaar korter en 15 jaar korter in goede gezondheid dan mensen met een hoge SES. Veel oudere volwassenen met een lage SES worden niet alleen geconfronteerd met persoonlijke en gezondheidsproblemen, maar leven ook nog eens in gebieden die niet bevorderend zijn voor de gezondheid. Bewoners van gebieden met een lagere SES, ook wel achterstands- of aandachtsgebieden genoemd, blijken een kortere levensverwachting te hebben dan bewoners van gebieden met een hogere SES, zelfs nadat gecontroleerd is voor de individuele SES. Toch wordt van ouderen verwacht dat ze langer zelfstandig thuis blijven wonen met hulp van hun netwerk. Dit vraagt eigen regie van ouderen, maar helaas ervaren ouderen met een lage SES minder eigen regie over hun leven dan ouderen met een hoge SES. Kortom, individuele gezondheidsproblemen, het ervaren van weinig eigen regie en het wonen in ‘lage SES gebieden’, dragen bij aan gezondheidsachterstanden onder ouderen met een lage SES.
Inzetten op positieve gezondheid met gemeenschapsgerichte aanpak
Om de gezondheid van ouderen met een lage SES te verbeteren, worden vaak individueel gerichte gezondheidsinterventies aangeboden. Die interventies richten zich vaak maar op één aspect van gezondheid, zoals lichamelijke activiteit of geestelijke gezondheid. Toch is bekend dat verschillende domeinen van gezondheid elkaar beïnvloeden. Zo leiden bijvoorbeeld fysieke beperkingen tot sociale beperkingen. Beter zou het zijn om interventies in te zetten op positieve gezondheid, omdat die in potentie meerdere domeinen van gezondheid kunnen bevorderen. Positieve gezondheid werd door Huber e.a. (2011) gedefinieerd als ‘het vermogen om zich aan te passen en zelf de regie te voeren in het licht van fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven’. Interventies gericht op positieve gezondheid richten zich dus niet alleen op fysieke, emotionele en sociale aspecten van gezondheid, maar ook op het verbeteren van de vaardigheden van ouderen met een lage SES.
Om positieve gezondheid van ouderen met een lage SES te bevorderen is een gemeenschapsgerichte aanpak beter dan een individueel gerichte interventie. Studies suggereren namelijk dat deze aanpak een groter en langduriger effect zou hebben. Zo kan bijvoorbeeld de aanwezigheid van een wijkcentrum of dorpshuis sociale participatie bevorderen (Levasseur e.a., 2015). Bovendien blijkt dat sociale steun en sociale contacten in wijken als buffers werken tegen gezondheidsachterstanden die gerelateerd zijn aan een lagere SES, en het welzijn van inwoners kunnen verbeteren (Bowling e.a., 2006; Cramm e.a., 2013). De interventie ‘Community Wise’ is gericht op positieve gezondheid van oudere inwoners in gebieden met een lage SES en onderscheidt zich door een gemeenschapsgerichte aanpak.
Design van de Community Wise interventiestudie
De Community Wise (CW) interventie werd in 2017 ontwikkeld. In 2018 en 2019 is de CW-interventie uitgevoerd in de noordelijke en oostelijke regio’s van Nederland in buurten waar relatief veel ouderen met een lage SES woonden, onder een lokale naam zoals ‘Almelo Vitaal’ in Almelo, en ‘Spijk Vitaal’ en ‘Farmsum Vitaal’ in dorpen in gemeente Eemsdelta. Elf groepen deden mee aan CW. De studie had een pretest-posttest experimenteel design met twee follow-up metingen. Het design bestond uit een voormeting (T0), een nameting direct na afloop van de interventie (T1) en twee follow-up metingen zes en twaalf maanden later. De metingen bestonden uit een kwantitatieve en kwalitatieve dataverzameling. De kwantitatieve data bestonden uit fysieke testen, om bijvoorbeeld uithoudingsvermogen en spierkracht te beoordelen, en vragenlijsten om bijvoorbeeld zelfmanagementvaardigheden (eigen regie) en sociale cohesie in kaart te brengen. De kwalitatieve dataverzameling bestond uit semigestructureerde individuele interviews en focusgroepen over sociaal contact en verbondenheid met de groep, alsmede de verbeteringen door en ervaringen met CW. De methode is elders gedetailleerder beschreven (Platzer e.a., 2023).
Zelfmanagement van welbevinden als basis
De CW-interventie bestond uit twaalf wekelijkse sessies van 90 minuten. De interventie was gericht op het verbeteren van fysieke vitaliteit, zelfmanagementvaardigheden en sociale vitaliteit als kernelementen van positieve gezondheid. De CW-interventie was gebaseerd op zelfmanagement van de welbevindentheorie (Steverink, 2024). Volgens deze theorie zijn zes zelfmanagementvaardigheden belangrijk voor het versterken en behouden van sociaal en fysiek welbevinden. Drie van de twaalf bijeenkomsten waren volledig gericht op het verbeteren van fysieke vitaliteit door actieve sport- en speloefeningen. De andere negen bijeenkomsten waren gericht op kennismaken, de drie kernelementen van positieve gezondheid – fysieke vitaliteit, zelfmanagementvaardigheden en sociale vitaliteit – en op samenwerken, communicatie en groepscohesie. De oefeningen waren specifiek ontworpen voor oudere volwassenen met een lage SES. Zo werden lees- en schrijfoefeningen zoveel mogelijk vermeden en vervangen door actieve groepsoefeningen of groepsdiscussies. Alle CW-sessies werden begeleid door twee van de acht trainers, die allen ervaring hadden met werken met de doelgroep. Alle acht trainers ontvingen een CW-handleiding en instructies.1
Bereiken van deelnemers
Verschillende strategieën werden gebruikt om deelnemers te werven. De eerste bestond uit individuele deur-tot-deur gesprekken met oudere inwoners, de tweede bestond uit gang-gesprekken in seniorencomplexen. Deze gesprekken gingen over de leefbaarheid en de faciliteiten in de desbetreffende buurten. Daarna werden de inwoners uitgenodigd voor een fitheidstest en een kort gesprek over het CW-programma. Als derde strategie werden deelnemers geworven via sleutelfiguren uit de buurt en lokale professionals van thuiszorg-, welzijns-, en sportorganisaties. Alle bereikstrategieën en het resultaat daarvan zijn geïllustreerd in een infographic (Vorstman e.a., 2021). Omdat de studie een gemeenschapsgerichte aanpak had, werden geïnteresseerde inwoners niet uitgesloten op basis van leeftijd of SES.
Kwantitatieve resultaten
In totaal zijn 108 deelnemers begonnen aan de CW-interventie waarvan 69 deelnemers het grootste deel van het programma voltooiden (minstens acht sessies). De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 74 jaar, ongeveer driekwart van de deelnemers was vrouw en twee derde had lager of middelbaar onderwijsniveau. De uitvoering van de CW-groepsinterventies en de T0 en T1 metingen vonden plaats vóór de COVID-epidemie, en de follow-up metingen tijdens de COVID-epidemie.
Resultaten van de fysieke testen van deelnemers die de interventie voltooiden, toonden aan dat het uithoudingsvermogen en de schouderflexibiliteit van de deelnemers significant verbeterden tussen T0 en T1. Er werden geen andere statistisch significante verbeteringen in fysieke gezondheid of sociale gezondheid gevonden. Een gedetailleerde beschrijving van de resultaten is elders te vinden (Platzer e.a., 2023).
Kwalitatieve resultaten
Uit de interviews met deelnemers direct na de interventie (T1) kwam naar voren dat ze positief waren over de CW-beweegoefeningen en dat ze de oefeningen prettig vonden. Toch gaven bijna alle deelnemers ook aan dat ze de oefeningen niet intensief genoeg vonden en vertelden ze dat ze voorafgaand aan de CW-interventie al fysiek gezond waren. “Ik merkte niets anders aan mijn eigen lichaam. Ik vond het ook niet intensief, maar dat kan ook komen omdat ik zelf behoorlijk veel sport en beweeg.”. Tijdens de focusgroepen spraken de deelnemers over het positieve effect van de fysieke oefeningen. Ze noemden vooral het spelelement en de verbinding tussen groepsleden. “Als je samen traint of samen spelletjes speelt, leer je elkaar op een speelse manier kennen.”
Bijna alle geïnterviewden gaven aan dat de sociale verbinding en het contact tussen groepsleden groeide naarmate de CW-interventie vorderde. “Ik voel me echt verbonden met iedereen. Op een gegeven moment vroegen ze naar vriendschap. Nou, ik zeg dat dit mijn vrienden zijn.” Niet alle geïnterviewden voelden sterke verbindingen met alle groepsleden, vanwege verschillende interesses of het niet veilig voelen om persoonlijke verhalen te delen.
Volgens sommige geïnterviewden droeg de CW-interventie ook bij aan het opbouwen en onderhouden van betekenisvolle relaties buiten de interventiegroep, omdat deelname hun sociale vaardigheden had verbeterd. Deelnemers die voorafgaand aan de interventie gevoelens van eenzaamheid hadden ervaren, legden uit dat bij een nieuwe groep horen en het hebben van nieuwe sociale contacten hun eenzaamheid had verminderd. “Ik had mezelf een tijdje opgesloten en had heel weinig sociale contacten. Deze groep is zo verrijkend; de mensen hier zijn geweldig.”
Hoewel deelnemers de term ‘zelfmanagementvaardigheid’ niet specifiek noemden, kwamen uit de interviews en focusgroepen wel verschillende zelfmanagementvaardigheden naar voren. De meest genoemde vaardigheid was het nemen van initiatief: “En ik ben dus een aantal dingen naar aanleiding daarvan [een CW oefening] gaan doen die ik al heel lang wilde doen en wat er maar steeds niet van kwam.” Ook werd genoemd dat geïnterviewden meer zelfvertrouwen hadden gekregen en vaker een positief perspectief probeerden te zien. “In het begin vond ik het moeilijk om positieve aspecten van mezelf te vinden. Later, toen ik meer positieve eigenschappen kon bedenken, realiseerde ik me, ‘Ik ben goed zoals ik ben’.”
Uit de follow-up interviews kwam naar voren dat een deel van de deelnemers positieve effecten van de CW-interventie benoemden op het gebied van de zelfmanagementvaardigheden: initiatief nemen, eigen effectiviteit (self-efficacy), positief perspectief en variëteit. De coronapandemie bleek helaas een negatieve invloed te hebben gehad op de positieve gezondheid van deelnemers, omdat zij door de coronamaatregelen minder sociale contacten hadden en minder activiteiten konden ondernemen. “Wij zaten op gymnastiek, wij zaten op dansen, wij zaten op zang. En dat alles was in één keer van de baan. Nou, dat was in het begin wel even leuk, de eerste week. Maar daarna begon je het te missen. En we missen het nu heel erg.”
Opbrengsten van Community Wise en verdere ontwikkeling
De Community Wise interventie kan een positieve bijdrage leveren aan het verbeteren van positieve gezondheid in gebieden waar relatief veel ouderen met een lagere SES wonen. De buurtgerichte aanpak van de interventie droeg bij aan het bereiken van de moeilijk bereikbare doelgroep. Door de CW-oefeningen ervoeren de meeste deelnemers verbeteringen op het gebied van sociale contacten en verbondenheid. Een deel van de deelnemers noemde verbeteringen op het gebied van eenzaamheid en zelfmanagementvaardigheden, zoals initiatief nemen, positief perspectief en zelf-effectiviteit. Op het gebied van fysieke gezondheid werden tegengestelde resultaten gevonden, omdat de fysieke fitheid van deelnemers toenam op basis van fysieke testen, maar dat deelnemers zich niet fitter voelden door CW.
Het was lastig om het effect van Community Wise in dit pre-post studiedesign vast te stellen, omdat externe omstandigheden van invloed waren op de positieve gezondheid van de deelnemers, zoals fysieke achteruitgang door ziekte. De coronapandemie en bijbehorende maatregelen hadden een sterk negatieve invloed op het uitvoeren van de follow-up metingen en positieve gezondheid van deelnemers. Daarnaast bleek dat deelnemers vaak moeite had met het invullen van de vragenlijsten.
In de CW-handleiding werd ruimte geboden om fysieke en sociale activiteiten aan te passen aan mogelijkheden en behoeften van de groepsleden, maar maatwerk is toch aan te bevelen. Gezien de scheve man/vrouw verhouding onder de deelnemers loopt momenteel vervolgonderzoek naar sekse- en genderverschillen, waarbij gebruik gemaakt wordt van foto-elicitatie interviews over positieve gezondheid. Dit omdat deze methode beter aansluit bij de belevingswereld en mogelijkheden van de doelgroep (Platzer e.a. 2023).
Noten
1 Een gedetailleerde interventiebeschrijving van Community Wise kan worden opgevraagd bij de eerste auteur