Ervaren kwaliteit van zorg
Het leveren van persoons- en relatiegerichte verpleeghuiszorg is belangrijk omdat de wensen en behoeften van cliënten, naasten en zorgverleners alle bijdragen aan hoe zorg wordt ervaren (McCormack e.a., 2012). Ervaren kwaliteit van verpleeghuiszorg kan namelijk gezien worden als een dynamisch en interactief proces. Het wordt gevormd door verwachtingen en behoeften, interacties en relaties, en de mate van tevredenheid (Sion e.a., 2019).
Ruimte voor Zorg
Ruimte voor Zorg is een narratieve methode om de ervaren kwaliteit van de verpleeghuiszorg vanuit cliëntperspectief te evalueren (Sion e.a., 2020; Sion e.a., 2023). Dit gebeurt door middel van aparte gesprekken met de bewoner, een betrokken naaste en een betrokken zorgverlener, de zogeheten driehoek (figuur 1). Er wordt een willekeurige steekproef van bewoners op een afdeling geselecteerd om deel te nemen aan een gesprek, onafhankelijk van het ziektebeeld van de bewoner. De gesprekken worden gevoerd door onafhankelijke interviewers die hiervoor een intensieve scholing ontvangen en ondersteund worden door een app waarmee de gesprekken kunnen worden uitgevoerd en uitgewerkt. De gesprekken gaan over hoe de bewoner het leven en de zorg in het verpleeghuis ervaart; ook de naaste en zorgverlener worden gevraagd te antwoorden vanuit het perspectief van de bewoner. De waarderende benadering wordt toegepast, waardoor er ruimte is om te bespreken wat goed gaat en wat nog beter zou kunnen. Vervolgens wordt er in de terugkoppeling gekeken naar overeenkomsten en verschillen tussen het perspectief van de bewoner, de naaste en de zorgverlener; en naar de mate waarin positieve en minder positieve ervaringen worden gedeeld. Deze informatie kan gebruikt worden om de kwaliteit van zorg te verbeteren op cliënt-, team- en organisatieniveau.
Terwijl onderzoek heeft aangetoond dat Ruimte voor Zorg een haalbare en valide methode is om ervaren kwaliteit van de verpleeghuiszorg te evalueren (Sion e.a., 2020a, Sion e.a., 2020b), is er nog een vraag over de implementatie van deze narratieve methode voor leer- en verbeterdoeleinden. Er zijn veel factoren die een rol spelen bij implementatie, waaronder flexibiliteit, context, kennis, kosten en motivatie (Damschroder e.a., 2022). In dit onderzoek hebben wij specifiek onderzocht wat nodig is om ‘Ruimte voor Zorg’ te implementeren in een zorgorganisatie.
Figuur 1. De Ruimte voor Zorg driehoek
Implementatie in een zorgorganisatie
In 2022 is een zorgorganisatie in het zuiden van Nederland gevolgd in hun stappen rondom de implementatie van Ruimte voor Zorg (figuur 2). Er zijn in totaal 42 aparte gesprekken gevoerd met bewoners, naasten en zorgverleners door zes interviewers op vijf verschillende afdelingen (vier locaties) waar vijf terugkoppelingsbijeenkomsten plaatsvonden.
Evaluaties vonden plaats met de Ruimte voor Zorg procescoördinator (n=1), afdelingsmanagers (n=4), Ruimte voor Zorg interviewers (n=6) en met de geïnterviewden (n=15) vlak na het Ruimte voor Zorg gesprek. Specifiek werden de volgende onderwerpen besproken: voorbereiden gesprekken (incl. scholing interviewers en informeren respondenten), inplannen gesprekken, uitvoeren gesprekken, terugkoppeling gesprekken en overige punten.
Figuur 2. Stappen implementatie Ruimte voor Zorg
Factoren die bijdragen aan implementatie
Uit het onderzoek komt naar voren dat coördinatie, betrokkenheid, communicatie, flexibiliteit en externe ondersteuning bijdragen aan implementatie van Ruimte voor Zorg in een zorgorganisatie (figuur 3). Deze factoren zullen hieronder nader worden toegelicht.
Figuur 3. Factoren die bijdragen aan implementatie van Ruimte voor Zorg in een zorgorganisatie
Coördinatie
Er is coördinatie nodig om het proces te faciliteren en er zijn voldoende tijd en middelen nodig om de methode gedegen te kunnen inzetten. De rol van procescoördinator kan hierbij helpen, omdat deze persoon het overzicht kan bewaken en kan zorgen dat alle stakeholders betrokken zijn op het juiste moment en op de juiste manier. Het opstellen van een plan van aanpak met concrete acties en een stip op de horizon kunnen helpen om focus te houden en een realistische planning te maken. Belangrijk hierbij is om ook kritisch na te denken over hoe de methode past in het kwaliteitsbeleid en welke bestaande processen hiermee kunnen worden vervangen, zodat het niet alleen als extra belasting wordt ervaren.
De centrale aansturing (in dit geval door de coördinator) was heel belangrijk voor het makkelijk verlopen van het proces voor de meting.
Teammanager
Betrokkenheid
Een belangrijk element voor het gebruik van Ruimte voor Zorg in de praktijk is betrokkenheid. Medewerkers willen worden betrokken in het proces van Ruimte voor Zorg van start (inplannen van de gesprekken) tot eind (terugkoppeling). Afdelingen en zorgteams moeten worden meegenomen in de keuze voor de methode, de meerwaarde ervaren en ruimte krijgen om inbreng te geven en betrokken te worden vanaf het begin. Dit draagt bij aan de acceptatie en motivatie om met de methode aan de slag te gaan. De verhalen teruggeven aan de zorgteams en hun zelf hiermee aan de slag te laten gaan, lijkt hieraan bij te dragen. Ook aansluiting van de methode bij de visie en kernwaarden van de zorgorganisatie en medewerkers is belangrijk. Hiervoor kan bijvoorbeeld een projectgroep worden samengesteld waarin afgevaardigden van iedere rol (i.e. een bewoner, naaste, zorgverlener, afdelingsmanager, interviewer en coördinator) plaatsnemen om de belangen en uitdagingen van hun achterban kenbaar te maken.
Ruimte voor Zorg biedt een mogelijkheid om op individueel niveau dingen te verbeteren, ook met deze manier van terugkoppeling.
Afdelingsmanager
Het doet het team echt goed om complimenten te horen. En ook fijn om tips te krijgen: dat je daar iets mee kunt doen.
Procescoördinator
Communicatie
Om betrokkenheid te ondersteunen is duidelijke communicatie van begin tot eind cruciaal. Rollen en verantwoordelijkheden moeten gedefinieerd zijn en wederzijdse verwachtingen moeten tijdig worden uitgesproken. Ook is duidelijke informatievoorziening belangrijk voor alle betrokkenen: interviewers, geïnterviewden, managers en medewerkers van afdelingen waar gesprekken worden gevoerd. Dit begint bij de rol van de coördinator en kan worden ondersteund met tastbare materialen, zoals een informatiefilmpje, brief of flyer.
De medewerkers die zijn geïnterviewd en bij de terugkoppeling zijn betrokken (aanleveren tips en tops) zitten er helemaal in. Dit is minder het geval voor de teamleden die niet zijn geïnterviewd. Voor hen komt Ruimte voor Zorg meer als iets nieuws, als een verrassing. Het zou handig zijn als zij wat meer zouden worden geïnformeerd gedurende het proces. Bijvoorbeeld vanaf het moment dat er interviews worden gestart […] dat al met het volledige team wordt gecommuniceerd wat ruimte voor zorg is en dat de interviews worden afgenomen.
Geïnterviewde zorgverlener
Flexibiliteit
Borging vraagt om flexibiliteit en ruimte voor doorontwikkeling. Hoe meer betrokkenheid wordt gevoeld en de essentie van de methode duidelijk wordt gecommuniceerd, hoe makkelijker het is om flexibel binnen de omgeving hiermee om te gaan. Betrokkenen moeten voldoende kennis hebben en ondersteuning voelen om ad-hoc aanpassingen te maken indien nodig. Bijvoorbeeld, als familie te ver weg woont, mag het interview ook telefonisch plaatsvinden; of als de app niet werkt mag het gesprek ook met een voice-recorder worden opgenomen. Een grotere uitdaging die werd ervaren was het willekeurig selecteren van bewoners voor de gesprekken, omdat geselecteerde bewoners soms niet wilden deelnemen. Hiervoor is met de procescoördinator gezocht naar een passende oplossing door de willekeurige selectie van bewoners pas uit te voeren nadat toestemming is gevraagd aan alle bewoners of zij willen deelnemen aan een gesprek. Dit lijken kleine voorbeelden, maar men is gewend om protocollen en richtlijnen nauwkeurig te volgen. Tegelijkertijd moet de essentie van de methode intact blijven voor valide gebruik, ofwel, de kernelementen (zoals aparte gesprekken met bewoner-naaste-zorgverlener) van de methode moeten in stand worden gehouden om de methode evidence-based te gebruiken.
Het selecteren van de deelnemers was heel omslachtig op onze afdeling waar 4 keer opnieuw een selectie gemaakt moest worden omdat de cliënten die geselecteerd waren niet mee wilden doen; dit kost veel tijd en de random manier van selecteren kost veel moeite.
Afdelingsmanager
Handig om zorgmanager de keuze te laten maken in welk gezelschap de terugkoppeling plaatsvindt
Geïnterviewde zorgverlener
Externe ondersteuning
Tot slot is er ook externe ondersteuning nodig, buiten de zorgorganisatie die dicht bij de methode staat en de zorgorganisatie faciliteert in termen van opleiden, beschikbaarheid van materialen en probleemoplossing. Hierbij valt te denken aan een ondersteunend secretariaat voor de organisatie van de scholingsdagen en als contactpunt voor probleemoplossing. Er zijn beschikbare up-to-date materialen nodig, waaronder handleidingen en toegang tot de scholingsmaterialen, maar denk ook aan beschikbaarheid van docenten voor de scholingsdagen. Ook is een werkende ICT-omgeving noodzakelijk om de app die bij de methode hoort, draaiende te houden.
Inhoudelijk was de scholing rustig en goed uitgelegd door de docent. Ook was er voldoende tijd voor vragen en uitleg.
Interviewer
Geleerde lessen
Dit onderzoek toont aan dat coördinatie, communicatie, betrokkenheid, flexibiliteit en externe ondersteuning randvoorwaarden zijn voor het gebruik van de narratieve methode Ruimte voor Zorg in een ouderenzorgorganisatie. Bij implementatie ligt de focus op het veranderproces. Om langdurige borging te bereiken moet echter een stap verder worden gezet richting integratie, waarbij de focus ook ligt op de organisatie en de randvoorwaarden.
Organisaties die een narratieve methode zoals Ruimte voor Zorg willen implementeren en integreren geven wij de volgende drie adviezen mee:
- Voorzie voldoende ondersteuning en uren voor de procescoördinator. Deze persoon kan gezien worden als kartrekker en heeft als taak het betrekken en schakelen tussen alle stakeholders, het proces te stroomlijnen en te evalueren, zodat de methode kan worden bijgeschaafd om passend te zijn binnen de organisatie.
- Betrek de stakeholders. Iedereen die in aanraking komt met de methode moet vanaf het begin tot op zekere hoogte betrokken worden, zodat duidelijk is waarom de methode wordt ingezet, wat dit van de zorgorganisatie vraagt en wat de meerwaarde is.
- Integreer en standaardiseer. Integreer zoveel mogelijk in bestaande processen en overlegstructuren, zodat de methode onderdeel wordt van de organisatie. Standaardiseer materialen die nodig zijn om eenvoud en uniformiteit te bewaken. Stapsgewijs opschalen kan helpen om beter te kunnen bijsturen, integreren en standaardiseren in het begin en stakeholders de tijd te geven om van elkaar te leren.
Ethische toetsing en financiering
Dit onderzoek maakt deel uit van het ZonMw gefinancierd project ‘Ruimte voor Zorg: verbeteren van kwaliteit vanuit een relatiegerichte benadering (639003908)’ en is goedgekeurd als niet WMO-plichtig onderzoek door de Medisch Ethische Toetsingscommissie Zuyd (METCZ20210071).
Noten
- Het Kwaliteitskader Verpleeghuiszorg is sinds 2017 de richtlijn voor de kwaliteit van de verpleeghuiszorg in Nederland, met als doel het monitoren en verbeteren van de kwaliteit van de verpleeghuiszorg (Zorginstituut, 2021). Er staat in wat cliënten en hun naasten mogen verwachten van verpleeghuiszorg in Nederland. Sinds 2023 wordt er een herziene versie ontwikkeld in de vorm van een Generiek Kompas genaamd ‘Samen werken aan kwaliteit van bestaan: thuis, in de wijk en in het verpleeghuis’.