Te downloaden via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2020/01/15/oud-en-zelfstandig-in-2030-een-reisadvies
De regering wil een heldere vooruitblik op de zorg voor thuiswonende ouderen. Een commissie is aan het werk gezet, onder leiding van voormalig minister Wouter Bos. Begin dit jaar verscheen een eerste rapport onder de titel “Oud en zelfstandig in 2030; een reisadvies”. Gekozen is voor een aanpak waarbij iedereen tot 1 april 2020 kon reageren (gepubliceerde reacties gingen vooral over ‘wonen’, zoals meer geschikte woningen, of woonservicegebieden). In het verlengde van de reacties komt de commissie later dit jaar met een eindrapport. Wat was de opdracht van de regering? Kort gezegd: advies uitbrengen over wat nodig is om de zorg voor thuiswonende ouderen ook in de toekomst op peil te houden in het licht van maatschappelijke ontwikkelingen; bovendien gelet op betaalbaarheid van de zorg. In het voorliggende rapport heeft de commissie die opdracht langs drie wegen uitgewerkt.
Ten eerste is een visie geformuleerd. Aansluitend op de idee van ‘positieve gezondheid’ ligt de nadruk op “het versterken van de mogelijkheden van mensen om met de realiteit van hun bestaan om te gaan, ook als er beperkingen om de hoek komen kijken”. De commissie wil een ouderenzorg “die de eigen verantwoordelijkheid van mensen activeert”. Wie bij toenemende zorgbehoefte niet zelf – of via het sociaal netwerk – oplossingen kan vinden, mag rekenen op “een ondersteunende en beschermende omgeving”. Deze moet voldoen aan vier principes: 1 regie bij de ouderen, 2 eenvoud in het stelsel van wonen, zorg, welzijn, 3 integrale benadering van zorg en ondersteuning, 4 samenwerking van organisaties in het stelsel. De beginletters ervan geven het woord REIS.
Als tweede stap geeft de commissie een overzicht van ontwikkelingen met eraan verbonden kansen en risico’s. Het accent ligt op de ouderen boven 75 jaar. Tot de kansen behoren onder meer: toename van jaren in goede gezondheid en weinig beperkingen tijdens de ouderdom; stijgend opleidingsniveau en ruimere financiële positie waardoor die ouderen meer eigen oplossingen vinden; bredere toepassing van digitale technologie die helpt bij behoud van zelfstandigheid; groeiend aanbod van nieuwe woonzorgvormen (nu 91.000 eenheden in geclusterd wonen met ontmoetingsruimten). Onder de risico’s vallen: zwakke anticipatie op ouder worden bij 75-plussers; geringe inzet op vroegtijdig aanpassen van de woonsituatie in het licht van beperkingen; een groeiend tekort aan zorgpersoneel en toenemende druk op mantelzorg; een complex stelsel van zorg en ondersteuning; een fors probleem van betaalbaarheid van de langdurige zorg (de collectieve uitgaven ervoor – nu 4% van het BNP – behoren tot de hoogste van Europa).
Als derde stap in de rapportage komt de commissie tot een koersbepaling met aanbevelingen aan de overheid en het maatschappelijk veld. De hoofdlijnen zijn: 1. ‘zorgen voor jezelf en werken aan zelfredzaamheid, 2. bevorderen van ‘zorgen voor elkaar’, 3. verbeteren van de ‘samenhang van wonen, zorg en welzijn’. Onder het motto ”zorgen voor jezelf” volgen aanbevelingen over voorlichting & advies door gemeenten, doorstroming naar geschikte woningen, inzet van digitale technologie die zelfstandig wonen makkelijker maakt, uitrol van trainingsprogramma’s gericht op zelfredzaamheid. Extra aandacht is bepleit voor de meest kwetsbare ouderen, waaronder 75-plussers met een laag inkomen en een migratieachtergrond. Onder “zorgen voor elkaar” komen aan de orde: ondersteuning van mantelzorgers, bestaande woningen voor ouderen geschikt maken, extra woningaanbod bevorderen, nieuwe vormen van geclusterd wonen stimuleren, faciliteiten bieden voor ontmoeting en participatie in wijken, ondersteuning van mantelzorgers. Onder “samenhang van wonen, zorg, welzijn” staan adviezen over een meer doelmatige organisatie van alle zorg & ondersteuning (samenwerking in plaats van concurrentie), afstemming tussen gemeenten en zorgverzekeraars, versterking van wijkverpleging met een nieuwe bekostiging, een brede eerstelijnszorg voor extra kwetsbare ouderen die integrale hulp biedt. De commissie besluit met een beschouwing over het zorgstelsel (Zvw, Wmo, Wlz) en verkent wegen om de complexiteit te verminderen. Voor de korte termijn is het pleidooi om de reikwijdte van de Wlz te beperken tot intramurale zorg, en dan alle zorg en ondersteuning voor zelfstandig wonende ouderen onder Zvw en Wmo te laten vallen.
Interessant in relatie tot het advies is een onderzoek door het SCP (“Zorgen voor thuiswonende ouderen”, 2019). Onder meer de inzichten dat 75-plussers weliswaar vaak chronische aandoeningen hebben maar overwegend toch ‘zich kunnen redden’; dat ze actief in de samenleving zijn en regelmatig vrienden ontmoeten; dat acht op de tien 75-plussers tevreden zijn met het leven dat ze leiden; dat de meeste 75-plussers in hun huidige woning willen blijven ook als ze minder vitaal worden en behoefte aan zorg krijgen; dat de langdurige zorg die ouderen thuis krijgen – vier op de tien 75-plussers heeft hulp bij het huishouden, persoonlijke verzorging, of verpleging – nog vaak een mix van formele en informele hulp is. Zulke bevindingen zijn van waarde voor het advies. De opgave voor de woningvoorraad wijst bijvoorbeeld eerder in de richting van aanpassing van bestaande woningen dan van “bouwen, bouwen, bouwen” (zoals bij de presentatie van het advies is bepleit).
Wat heeft het advies van de commissie gebracht? Er zijn in Nederland omstreeks 1,3 miljoen ouderen met een leeftijd boven 75 jaar; 90% woont zelfstandig. In 2030 zijn dat 2 miljoen 75-plussers. De regering wil weten wat nodig is om ook in de richting van het jaar 2030 “de zorg & ondersteuning op peil te houden”. Geen simpele opdracht. Bij de uitwerking ervan wil ik drie aantekeningen maken.
Ten eerste: het advies biedt een handzaam overzicht van opgaven voor beleid. Ze gaan vooral over: (1) streven naar meer zelfredzaamheid, (2) een ruimere inzet op geschikte woningen voor de ouderdom die met gebreken komt, (3) bredere toepassingen van digitale technologie die de last van beperkingen vermindert, (4) nieuwe woonzorgvoorzieningen tussen thuis en verpleeghuis, (5) een meer geïntegreerde eerstelijnszorg voor ouderen met grote kwetsbaarheid. De rapportage geeft een schets van kansen op deze gebieden, overigens zonder precisering van wat het meest bijdraagt aan bestendige zorg voor ouderen.
Ten tweede: het advies eindigt met bespiegelingen over het stelsel van zorg & ondersteuning. Men droomt van een stelsel waarin medische zorg, thuiszorg, welzijn onder één regime vallen. Het is een bekende reflex in menig advies over de toekomst van zorg: het stelsel veranderen. Zie ook een recent rapport van het Planbureau voor de Leefomgeving (“Samen oud in 2030”); daarin krijgt de gemeente alle regie over zorg, welzijn, ondersteuning (de lokale overheid bepaalt ook wie in aanmerking komt voor hulp) en zijn er lokale woonservicegebieden voor “geconcentreerd aanbieden van zorg, welzijn, ondersteuning”. Internationaal onderzoek leert echter dat ‘stelsel’ niet zo’n grote rol speelt bij de kwaliteit van zorg voor ouderen. Er zit ook een schaduwkant aan de focus op ‘stelsel’: elk advies komt verder van de ouderen zelf te staan. Cruciaal voor een goed zicht op “zorg thuis in 2030” is een ander accent, namelijk een grondige verdieping in de diversiteit van ouderen; rijk en arm, vitaal en versleten, competent en cognitief de weg kwijt. Ermee samenhangend kan er meer aandacht zijn voor de verscheidenheid van oplossingen die 75-plussers zoeken in hun leven met toenemende beperkingen (ook: hoe willen ze kwaliteit van leven behouden).
Ten derde: de opdracht aan de commissie heeft geleid tot een veelheid aan geadviseerde acties op gebieden van wonen, technologie, mantelzorg, bekostiging van wijkverpleging, regionale samenwerking. Maar de kern van de opdracht – wat is nodig om de zorg op peil te houden – is niet bevredigend beantwoord. Er is geen helderheid over de basisvraag: wat bedoelen we met “op peil houden”. Er is geen precisering van “zorg thuis”. Er is geen raming van uitgaven voor professionele zorg nu en straks (huishoudelijke hulp, ADL-hulp, verpleging, eerstelijnszorg, ondersteuning mantelzorg). Ook een zinvolle vergelijking met andere landen in West-Europa ontbreekt: wat is daar de strategie? Soms lijkt de commissie te koersen op een toekomst waarin ouderen veel meer zelf de ondersteuning voor hun oude dag regelen en betalen; soms lijkt ‘2030’ een variant van de huidige zorg met wat meer technologie erbij.
Een toekomstverkenning moet schetsen hoe de mix van zelfzorg, onderlinge hulp, techniek, collectieve zorg eruit zal zien in 2030, mede gelet op ‘betaalbaarheid’ en ‘solidariteit’. Het is bijvoorbeeld onzeker of jongere generaties bereid blijven om de stijgende lasten van zorg & ondersteuning op zich te nemen. De commissie geeft hierover geen helderheid; verkent niet de mogelijke scenario’s. Het blijft onduidelijk welke toename van zelfzorg er komt; hoe die wordt gestimuleerd (zie: Raad voor de Volksgezondheid, “Redzaam ouder”). Ook blijft onhelder welke professionele zorg nog nodig is als ouderen meer zelf doen bij beperkingen of meer technologie thuis inzetten; bovendien of die zorg haalbaar is gelet op de benodigde menskracht.
Tot slot, de ondertitel van het rapport luidt: een reisadvies. De commissie benoemt de brede toerusting voor de reis (zoals een figuur die op weg gaat met tent, fiets, terreinwagen, boot) . Maar het is niet helder waar we heen gaan, wat de bestemming is. De reis is misschien mooier dan het doel, kan de gedachte zijn. De opdracht was onverminderd: wat is nodig om de zorg voor thuiswonende ouderen op peil te houden. In het licht van stevige tegenwind de komende jaren – gevolg van een pandemie die inkomen, pensioen, werkgelegenheid meerjarig naar beneden drukt – is bezinning nodig op de vraag “welk nieuw peil” voor de zorg thuis haalbaar is. Dan zal de minister van VWS minder gemakkelijk kunnen reageren dan bij de presentatie van het advies en in zijn brief aan de Tweede Kamer in januari gebeurde.