Onderlinge afhankelijkheid
‘We hebben geen vaste volgorde. We vragen steeds wat mensen willen en kijken wat nodig is.’ Hester, derdejaars student Verzorgende-IG, werkt vandaag met Pien op de woongroep voor mensen met dementie. Het is even na zeven uur, hun dagdienst is net begonnen. Hester klopt op een deur en gaat de kamer binnen. Er staat rustige jazzmuziek aan. ‘Die had ik alvast aangezet toen ik binnenkwam’, vertelt ze, ‘dat vindt mevrouw prettig’. Op vrolijke toon groet ze mevrouw, die in bed ligt: ‘Goedemorgen! Er is een lekker zonnetje, we doen de gordijnen maar even open!’ Mevrouw groet vrolijk terug. Hester loopt even langs bij Pien: ‘Mevrouw Schouten is al wakker, ik geef meteen haar medicatie en een bakje pap.’ ‘Oké’, antwoordt Pien, ‘ik ben hier nog even bezig’. Hester stampt de medicatie fijn en mengt het door wat appelmoes. ‘Even in de magnetron opwarmen’, licht ze toe, ‘anders vindt ze het vies’.
Als Hester klaar is bij mevrouw Schouten loopt ze weer naar de gang om te overleggen met haar collega. ‘Mevrouw hier’, wijzend naar de deur naast ons, ‘heeft vannacht blijkbaar zitten spoken, dus we laten haar maar even liggen. Maar niet te lang, want dan slaapt ze vanavond niet.’ Pien vult aan: ‘We kunnen meneer hiernaast ook wat later helpen, hij wilde graag nog even blijven liggen. Maar hij moet er wel om half negen uit, vanwege zijn diabetes. Kijk jij nu eerst met me mee bij mevrouw Hendriks? Gisteren lag ze nog de hele dag in bed. Laten we samen inschatten of ze vandaag naar de kapper kan.’ Voor ze bij mevrouw Hendriks naar binnen gaan, vertelt Hester: ‘Van familie weten we dat mevrouw vroeger een echte dame was: altijd de haren netjes, nette kleren. En dat zie je nog steeds terug: ze zit altijd aan jouw of haar eigen kleren te frunniken als er iets niet recht zit.’
Een ‘relatiegerichte aanpak’ veronderstelt dat kwaliteit van zorg ontstaat binnen een netwerk van relaties. Waar ‘persoonsgerichte zorg’ het individu en autonomie centraal stelt, benadrukt een relatiegerichte aanpak juist de afhankelijkheden tussen de diverse mensen die zorg geven en ontvangen (Nolan e.a., 2004). Dialoog is daarom een belangrijke bouwsteen. Hester en Pien laten zien dat relatiegericht werken in de praktijk neerkomt op steeds weer afstemmen: met bewoners en naasten, maar zeker ook tussen collega’s onderling. Het streven naar ‘goede zorg’ is zo een gezamenlijke zoektocht: wat is in een specifieke situatie het goede om te doen? Meneer wil graag in bed blijven liggen, maar wat betekent dit voor zijn diabeteszorg? Mevrouw ziet er graag goed uit, maar heeft ze wel de energie om naar de kapper te gaan?
Ons huidige, door ZonMw gefinancierde, onderzoek ‘De Relatie als Fundament in de Verpleeghuiszorg’ – waar het voorbeeld van Hester en Pien uit voortkomt – laat zien dat zaken die afzonderlijk het nastreven waard zijn, onderling op gespannen voet kunnen staan. ‘Goede zorg’ is zelden eenduidig, dus balanceren zorgprofessionals vaak tussen verschillende ‘goeden’ (Mol e.a., 2010). Soms kunnen bewoners heel goed zelf aangeven wat ze belangrijk vinden. Maar in veel situaties – zeker bij mensen met vergevorderde dementie – moeten zorgverleners zich ook baseren op andere bronnen: iemands lichaamstaal, afstemming met familie, rapportages of tips van collega’s. En soms is het ook gewoon een kwestie van verschillende dingen uitproberen. Zorgen is zo altijd meer dan het uitvoeren van een zorgplan; het vraagt om doorlopende afstemming over hoe te handelen binnen de gegeven situatie.
Beperkte ruimte
In ons onderzoek mochten we anderhalf jaar meekijken in de dagelijkse zorg op vijf verpleeghuislocaties. In bijna 200 uur aan observaties en ruim 100 gesprekken onderzochten we hoe een ‘relatiegerichte aanpak’ er in de praktijk uit ziet. Bijzondere aandacht hadden we voor studenten die naast hun opleiding ook werken in het verpleeghuis: wat krijgen zij mee op school, en welke ruimte vinden ze in de zorgpraktijk om ‘relatiegericht’ te werk te gaan? Deze ruimte blijkt niet altijd vanzelfsprekend. Daarom onderzochten we ook hoe betrokkenen ruimte creëren voor een ‘relatiegerichte aanpak’, en waarom deze ruimte soms weer wordt ingeperkt.
Hester en Pien hechten allebei veel waarde aan doorlopende afstemming en maken hier, zoals eerder beschreven, steeds ruimte voor. Toch lopen ze regelmatig tegen lastige situaties aan, zeker wanneer de schaarste aan tijd en personeel de marges in hun werk dun maakt.
‘Als de mensen voelen dat je haast hebt, dan gaat het al snel mis. Het is belangrijk om relaxed te blijven werken’, vertelde Hester vanmorgen. Maar ondertussen lijken er te weinig uren in deze ochtend te zitten. De extra ‘stipdienst’ die normaal tussen de verschillende woongroepen pendelt om te helpen, is vandaag ziek. En Hester heeft straks om 11 uur een MDO. ‘En bij een MDO kun je echt niet te laat komen’, voegt ze toe. Vlak voor ze weg moet helpt ze Pien nog bij het aankleden van de mevrouw die ze wat langer hadden laten liggen. Eenmaal daar blijkt het hele bed nat en moet mevrouw gewassen worden. ‘Weet je’, zegt Pien, ‘ga jij maar naar je MDO, ik pak het zelf wel op’. Hester reageert vertwijfeld: ‘Weet je zeker dat dat lukt?’ Ze heeft het zichtbaar moeilijk met de situatie. Ze zit klem tussen twee kwaden: haar collega alleen achterlaten, of te laat komen bij het MDO. Ondertussen is ze al vier uur aan het werk en heeft ze nog geen moment stilgezeten.
Relatiegericht werken is vaak een logistieke uitdaging, maar de benodigde afstemming is niet enkel praktisch of instrumenteel van aard. Omdat goede zorg niet voor iedereen of in elke situatie hetzelfde betekent, opent zich ook een morele ruimte. Ter illustratie: als iedereen het erover eens is dat bewoners om 10 uur gewassen uit bed moeten zijn, dan schept dit duidelijkheid. Maar als ‘een goede ochtend’ niet altijd en voor iedereen hetzelfde betekent, dan moet je telkens opnieuw afwegen hoe de verschillende ‘goeden’ zicht tot elkaar verhouden, en wat leidend is. Wat doet er voor deze bewoner toe, in deze situatie? Wat betekent dit voor de andere bewoners die je nog moet helpen? En hoe zorg je daarbij voor je eigen welzijn, of dat van collega’s? Zulke morele afwegingen vinden dus niet alleen plaats tussen zorgverlener en zorgontvanger; ze gebeuren altijd tegen de achtergrond van de andere bewoners en collega’s op een afdeling. Even langer blijven zitten bij die ene bewoner betekent automatisch minder tijd voor de andere acht mensen op de woongroep, of dat een collega een stapje harder moet lopen. Om nog maar te zwijgen over de familieleden en collega’s die al klaar zitten voor het MDO.
‘Goed werk’ gaat niet alleen om ‘goede zorg’
Een relatiegerichte aanpak heeft gevolgen voor wat collega’s zien als ‘goed werk’. Zo gaf Hester aan dat het belangrijk is om geen vaste volgorde aan te houden en ‘relaxed te blijven werken’ om bewoners goed te kunnen helpen. Maar ‘goed werk’ gaat niet alleen over het streven naar goede zorg. Collegialiteit, bijvoorbeeld, kan een belangrijke drijfveer zijn in het werk van zorgprofessionals. In de situatie hierboven kwam dit in het gedrang: mede door de keuze om een mevrouw langer te laten liggen, moest Hester haar collega nu alleen laten in een situatie die ze liever samen hadden opgepakt. Pien leek hiervoor begrip te hebben, maar andere collega’s zijn kritischer op Hesters aanpak. Wat zij ‘relaxed werken’ noemt, noemt collega-verzorgende Sofie ‘treuzelen’. En het streven om steeds weer aansluiting te zoeken bij bewoners en naasten? ‘Een mooi idee, maar niet realistisch’, aldus Sofie.
Tijdens een teamoverleg benadrukt Sofie hoe belangrijk het is om ’s ochtends hard door te werken: ‘Dan moet je niet gaan zitten tutten met mensen. Niet voordat iedereen gelikt en gelakt uit bed is. Als iemand zegt “ik wil meer tijd voor deze cliënt”, dan worden vijf anderen later geholpen.’ ‘Maar zo leren we het wel op school,’ brengt Hester in. Sofie reageert: ‘ja, daar doen ze alsof je met 100 mensen werkt’.
Na het overleg vertelt Hester: ‘ik was het gewoon niet met haar mee eens. Er is echt wel meer mogelijk. Je kunt rouleren met wie je als eerste helpt in de ochtend, bijvoorbeeld. Alleen aan het begin krijg je dan misschien wel verzet bij bewoners, want ze zijn dingen gewend. Maar dan moet je ook eerlijk en duidelijk zijn. Nu wordt er veel niet gezegd. Ik probeer zelf altijd duidelijk te zijn. En dan wordt gezegd: Hester heeft vaak conflicten met bewoners. Maar dat is vooral omdat anderen het uit de weg gaan.’
Gesprekken over het ‘goede om te doen’ kunnen schuren, zowel richting bewoners als tussen collega’s onderling. Het aangaan van confrontaties kost tijd en energie. Dit wordt al snel gezien als oncollegiaal, en daarom vermeden. Als gezelligheid en loyaliteit centraal staan in wat als ‘goed werk’ wordt gezien, dan kan dit de uitwisseling van verschillende opvattingen en overwegingen in de weg zitten. Een sociaal veilige teamomgeving – waarin het inbrengen van alternatieve perspectieven geaccepteerd wordt – is daarom cruciaal: het schept de morele ruimte die nodig is om samen na te denken over, en te experimenteren met, wat gegeven de situatie het juiste is om te doen.
Van individueel naar collectief
In ons onderzoek zien we hoe het gesprek over relatiegerichte zorg al snel gaat over de competenties van individuele medewerkers, of zelfs over hun persoonlijkheid: ‘je hebt het, of je hebt het niet’. Ons onderzoek laat echter zien hoe de teamcontext waarin deze individuen werken van cruciaal belang is: de ruimte voor een ‘relatiegerichte aanpak’ ontstaat in het samenspel tussen collega’s, of wordt erdoor bekneld. De mogelijkheden om steeds weer aansluiting te vinden bij bewoners en naasten zijn – zeker gezien de toenemende schaarste aan tijd en zorgpersoneel – per definitie beperkt. Maar ze zijn er wel. Als collega’s elkaar als ‘onrealistisch’ of juist ‘onwillig’ wegzetten, dan smoort dit de benodigde dialoog in de kiem.
De zoektocht naar kwaliteit vraagt daarom om een doorlopend gesprek over invullingen van ‘goede zorg’, ‘goed werk’ en hoe deze zich tot elkaar verhouden. Tussen sommige collega’s, zoals bij Hester en Pien, ontstaat dit gesprek als vanzelf. Op veel andere plekken heeft dit gesprek een zetje nodig. Teammanagers, kwaliteitsverpleegkundigen én (andere) teamleden hebben een cruciale taak om hier actief en collectief ruimte voor te creëren. Een ruimte waarin het bevragen van elkaars handelen niet meteen wordt gezien als kritiek of ‘gedoe’. Zo’n gesprek kost misschien tijd en energie, maar is essentieel voor de zoektocht naar goede zorg én voor het werkplezier van medewerkers (Waardigheid & Trots, 2022; Gittel e.a., 2008). In het vervolg van ons project zoeken we door naar hoe deze ruimte eruit kan zien, en wat er nodig is om deze te creëren.