Resultaten van drie Nederlandse cohortstudies
Dementie wordt vaak voorafgegaan door een periode van versnelde cognitieve achteruitgang, die vaak al jaren vóór de diagnose kan worden vastgesteld (Wilson e.a., 2012; Rajan e.a., 2015). Verschillende risicofactoren voor dementie zijn al bekend, zoals een hogere leeftijd, een lager opleidingsniveau, behoren tot het vrouwelijk geslacht of het dragen van een specifieke genmutatie genaamd apolipoproteïne E-ε4, kortweg APOE4. Deze factoren verhogen het risico op dementie, maar kunnen niet of nauwelijks worden beïnvloed. Voor preventie is het vooral zinvol om risicofactoren te identificeren die wel te beïnvloeden zijn, zogenoemde ‘modificeerbare’ risicofactoren. Hierbij kan men denken aan leefstijlfactoren zoals lichamelijke activiteit en alcoholgebruik, en psychosociale factoren zoals depressieve symptomen en sociale activiteit (Baumgart e.a., 2015). Het is immers nog steeds zinvol om ook bij ouderen te proberen de invloed van risicofactoren te verminderen.
Een recente invloedrijke review concludeerde dat als 12 specifieke modificeerbare risicofactoren helemaal zouden kunnen worden uitgeschakeld, maar liefst 40% van de dementiegevallen voorkómen of uitgesteld kunnen worden (Livingston e.a., 2020). De meeste studies waar deze review op is gebaseerd, hebben echter belangrijke beperkingen. Ten eerste onderzochten ze maar één of een beperkt aantal risicofactoren, waardoor hun totale effect misschien overschat is, omdat geen rekening werd gehouden met de onderlinge overlap van de effecten van meerdere risicofactoren op dementie. Ten tweede hadden de meeste studies maar een beperkte duur en een klein aantal metingen van cognitief functioneren. Daardoor leveren ze slechts beperkt inzicht in de relaties tussen risicofactoren en de snelheid van cognitieve achteruitgang. Het is van belang om te weten of modificeerbare risicofactoren niet alleen een effect hebben op het niveau van cognitief functioneren, maar ook op achteruitgang en een eventuele versnelling in achteruitgang bij het ouder worden.
Krachten bundelen
In deze studie onderzochten we daarom het onafhankelijke effect van een breed scala aan modificeerbare risicofactoren op individuele verschillen in het niveau, de achteruitgang en de versnelling van achteruitgang in cognitief functioneren. Met onafhankelijke effecten bedoelen we dat bij het schatten van de effecten van elke risicofactor rekening gehouden wordt met de overlap die zij hebben met de effecten van andere risicofactoren. Op basis van deze literatuur onderzochten we drie hoofdgroepen van modificeerbare risicofactoren: 1) leefstijl en psychosociale factoren, 2) cardiovasculaire factoren en 3) cardiometabole aandoeningen zoals diabetes en het doorgemaakt hebben van een beroerte. Als maat van cognitief functioneren kozen we informatieverwerkingssnelheid. Dit laatste meet hoe efficiënt het cognitief functioneren van een persoon is, door deze gedurende een vooraf bepaalde tijd relatief eenvoudige cognitieve handelingen te laten uitvoeren. Het is een goede indicator van het algemeen cognitief functioneren, die bovendien relatief vroeg in het leven al veranderingen laat zien.
We bundelden de krachten van drie Nederlandse cohortstudies met informatie over meerdere risicofactoren, en die informatieverwerkingssnelheid over een lange tijd gemeten hadden. Ten eerste, de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA; zie www.lasa-vu.nl), die sinds 1992 het lichamelijk, cognitief, emotioneel en sociaal functioneren van 55-plussers in de regio’s Amsterdam, Zwolle en Oss in kaart brengt. Metingen vinden elke drie tot vier jaar plaats. We konden gegevens van 3.767 deelnemers analyseren. Ten tweede, de Doetinchem Cohort Studie (DCS; zie www.rivm.nl/doetinchem-cohort-studie), die sinds 1987 vergelijkbaar onderzoek doet in de stad Doetinchem bij mensen die destijds tussen de 20 en 59 jaar oud waren. Metingen vinden elke vijf jaar plaats en wij gebruikten gegevens vanaf de meting in 1995 voor deelnemers die toen 45 jaar of ouder waren. We analyseerden gegevens van 4.746 deelnemers. En ten derde, de Maastricht Aging Study (MAAS; zie https://www.maastrichtagingstudy.nl/), een studie die startte in 1995 en gegevens verzamelde over 50-plussers in de stad Maastricht. Wij gebruikten gegevens van vier metingen, afgenomen gedurende 12 jaar van in totaal 1.133 deelnemers.
Onze studie maakt onderdeel uit van het Netherlands Consortium of Dementia Cohorts (NCDC; zie https://www.alzheimercentrum.nl/wetenschap/lopend-onderzoek/ncdc/), een door ZonMw gefinancierd samenwerkingsproject dat zich richt op de preventie van dementie, en waarin alle Nederlandse Universitair Medische Centra betrokken zijn.
Meetinstrumenten van cognitie en risicofactoren
Informatieverwerkingssnelheid werd gemeten met de Letter-Digit Substitution Task (van der Elst e.a., 2006). Dit is een opdracht waarbij twee rijen letters worden weergegeven. Elke letter in de bovenste rij correspondeert met de letter direct daaronder. Bijvoorbeeld onder de A staat G, en onder de S staat D. Vervolgens krijgt de respondent een nieuwe rij willekeurige letters met een lege rij eronder. De respondent moet binnen een minuut zo veel mogelijk letters invullen in de lege rij, volgens de regels die aangegeven waren in de eerste twee rijen. Dus voor elke A moet de respondent dan een G invullen, en voor elke S een D, enzovoort. Hoe meer goede antwoorden, hoe hoger de informatieverwerkingssnelheid. Omdat de inhoud van de tests iets verschilde tussen de drie cohorten, hebben we de scores gestandaardiseerd om ze vergelijkbaar te maken (Z-scores).
Voor leefstijl en psychosociale factoren keken we naar roken, alcoholgebruik, lichamelijke activiteit, aantal uren slaap, gezond voedingspatroon, depressieve klachten, en diversiteit van het sociale netwerk. Dit laatste is gemeten als het aantal verschillende sociale rollen dat iemand vervult, zoals ouder, collega, vriend. Cardiovasculaire factoren waren: body mass index (BMI), bloeddruk en cholesterol. Cardiometabole aandoeningen waren diabetes, hartaanval en beroerte. In alle modellen corrigeerden we voor leeftijd tijdens de eerste meting, geslacht, opleidingsniveau en APOE4.
Veel associaties met beginniveau – enkele met snelheid van achteruitgang
We vonden dat informatieverwerkingssnelheid in elk van de drie cohorten afnam met het ouder worden, en dat deze afname versnelde over de tijd (Figuur 1). Ook vonden we dat de meeste risicofactoren geassocieerd waren met het beginniveau van verwerkingssnelheid, maar dat er slechts enkele tevens geassocieerd waren met de afname daarvan, en nog minder met de versnelling van deze afname over de tijd. Een overzicht van de resultaten is te vinden in Tabel 1.
Figuur 1. Beloop van informatieverwerkingssnelheid in drie cohorten. Z-score = gestandaardiseerde score.
Alcoholgebruik en depressieve klachten waren zowel met het beginniveau als met de afname van informatieverwerkingssnelheid geassocieerd. Voor mensen die matig tot veel alcohol gebruikten, gold dat zij aan het begin een beter cognitief functioneren hadden, maar dat dit wel sneller afnam, waardoor hun niveau van functioneren op 75-jarige leeftijd nagenoeg gelijk was aan dat van mensen die weinig alcohol gebruikten. Het patroon voor mensen die geen alcohol gebruikten was andersom. Hoewel we dit niet in deze data hebben getoetst, vermoeden we dat dit komt doordat een deel van deze mensen gestopt was met alcohol vanwege (ernstige) gezondheidsproblemen. Voor gezonde voeding en netwerkdiversiteit hadden we maar in één cohort gegevens; hier vonden we een positieve associatie met het beginniveau en ook een tragere achteruitgang. Roken, lang slapen en minder lichamelijke activiteit waren geassocieerd met een lager beginniveau van informatieverwerkingssnelheid in de meeste cohorten, maar niet met de afname ervan.
Tabel 1. Associaties tussen risicofactoren en het beginniveau, de afname en de versnelling van afname van informatieverwerkingssnelheid. Het aantal blokjes geeft aan in hoeveel van de cohorten (LASA, DCS, MAAS) deze associatie werd gevonden. Als een effect niet in alle cohorten werd gevonden, geven de letters aan in welke cohorten wél een effect werd gevonden (L=LASA, D=DCS, M=MAAS). N=9.666.
Opvallend was verder dat meer lichamelijke activiteit tegen de verwachting in geassocieerd was met een lager niveau van cognitief functioneren in twee van de drie cohorten. Hiervoor hebben we geen duidelijke verklaring. Een mogelijkheid die wij niet verder hebben onderzocht is dat sommige mensen vanwege cognitieve achteruitgang onrealistisch veel lichamelijke activiteit hebben gerapporteerd.
Hogere BMI en hogere bloeddruk waren geassocieerd met een lager beginniveau en een snellere achteruitgang van informatieverwerkingssnelheid in twee van de drie cohorten. Ook was BMI geassocieerd met een grotere versnelling van afname in cognitief functioneren in twee cohorten, maar de effecten waren tegengesteld. In één cohort versnelde de afname van informatie-verwerkingssnelheid terwijl het in het andere cohort juist vertraagde bij mensen met een hoger BMI. Hogere bloeddruk was naast met een lager beginniveau ook geassocieerd met snellere achteruitging in één van de drie cohorten.
Tot slot vonden we voor diabetes geen associatie met het beginniveau van informatie-verwerkingssnelheid, maar wel met snellere achteruitgang in twee cohorten. Voor beroerte vonden we alleen een associatie met een lager beginniveau in één cohort, en we vonden geen enkel verband tussen hartaanval en (afname van) informatieverwerkingssnelheid.
Belang van het vroegtijdig ingrijpen in het leven
In alle cohorten vonden we dat informatieverwerkingssnelheid afneemt met de leeftijd, en dat deze afname ook versnelt naarmate men ouder wordt. Verschillende leefstijlfactoren, psychosociale, cardiovasculaire en cardiometabole risicofactoren waren geassocieerd met het niveau van de verwerkingssnelheid. De meest consistente associaties vonden we voor roken en depressieve symptomen. Verder vonden we aanwijzingen dat depressieve symptomen en diabetes ook samenhangen met een versnelling van de afname van verwerkingssnelheid, hoewel we dit niet consistent konden aantonen in alle drie de cohorten. Gezonde voeding en een grotere diversiteit van het sociale netwerk waren behalve met een hoger beginniveau ook geassocieerd met een lagere snelheid van cognitieve achteruitgang, maar dit kon slechts in één van de cohorten worden onderzocht. Vanwege deze inconsistenties is vervolgonderzoek in andere Nederlandse en buitenlandse cohortstudies nodig.
We concluderen dat met name het behoud van een goede mentale gezondheid en het voorkómen van diabetes ook op hoge leeftijd een gunstige impact kunnen hebben op cognitieve achteruitgang. Voor de andere factoren geldt vooral dat verschillen in cognitief functioneren al aanwezig waren bij aanvang van de studies die wij includeerden, dus vanaf een leeftijd van 45 jaar. Dit duidt erop dat voor het verminderen van cognitieve achteruitgang en risico op dementie op latere leeftijd, het monitoren van cognitie en de preventie van risicofactoren al vroeg in de levensloop van groot belang zijn.
Dit artikel is tot stand gekomen binnen het Netherlands Consortium for Dementia Cohorts (NCDC).