Privatisering van de woonzorgsector… of toch niet?
De residentiële ouderenzorg in Vlaanderen is anno 2024 goed voor 84.100 plaatsen in 819 woonzorgcentra en een sterk toegenomen groep van niet minder dan 1.132 ‘groepen van assistentiewoningen’, goed voor 36.395 plaatsen (Departement Zorg, 2024a). De eerste groep zijn collectieve zorgvoorzieningen voor 65-plussers die een min of meer grotere zorgbehoefte hebben. De bewoners beschikken over hun eigen kamer met voldoende zorguitrusting en verder diverse collectieve ruimten. De assistentiewoningen zijn individuele flats en de bewoners zijn meestal nog redelijk zelfredzaam en moeten eventuele zorg van buitenaf inhuren, alsof zij in de thuiszorg zitten. Wij beperken ons hier tot de woonzorgcentra. Voor sociale bescherming, waartoe de residentiële ouderenzorg behoort, zijn er drie dimensies van privatisering, met name: i) het al dan niet groter of kleiner belang van de publieke financiering versus de private financiering of eigen bijdragen; ii) het al dan niet bestaan van private verzekering versus sociale verzekering, sociale zekerheid of overheidsstelsels, en iii) de for-profit versus not-for-profit aanbieders, de eigendomsstructuur van de voorzieningen in de sector. Onderstaand schema brengt de dimensies i) en iii) in beeld. Voor een vollediger overzicht van deze dimensies voor de gezondheidssector en welzijnszorgsector in Vlaanderen, zie De Smedt e.a. (2021). Wij gaan hier vooral in op de privatisering van het aanbod van voorzieningen, en deels ook op de verschillen (en verschuivingen) in de publieke en private financiering van de voorzieningen.
In dit artikel wordt nagegaan hoe sterk de verschuivingen in marktaandeel zijn van drie categorieën van aanbieders in de residentiële ouderenzorg, en wat de impact is op een aantal belangrijke prestatie indicatoren van de sector. Doorgaans wordt een onderscheid gemaakt naar juridisch statuut, met name de openbare sector, de private non-profit sector van vzw’s (vereniging zonder winstoogmerk) en de private for-profit sector of commerciële sector, voorzieningen eigendom van een commerciële initiatiefnemer. Het juridisch onderscheid reflecteert niet meer de werkelijkheid, omdat een deel van de vzw’s schijn-vzw’s zijn die wel het juridisch statuut hebben, maar waarvan de inrichter/eigenaar een commerciële onderneming is. Het is deze laatste economische definitie die de werkelijke eigendomsstructuur reflecteert. Informatie over beide indelingen worden gehanteerd.
In een eerste deel brengen wij de verschuiving in beeld van de marktaandelen volgens die twee definities. In een tweede deel gaan wij na wat de verschillen zijn in de prestaties van deze subsectoren. Wij zullen in beeld brengen hoe in Vlaanderen de privatisering in het aanbod substantieel is toegenomen, dit in een context dat de overheid toch een grotere verantwoordelijkheid heeft opgenomen in de financiering van de sector. Maar eerst vergelijken wij de eigendomsstructuur van WZC in Vlaanderen met de andere regio’s in België.
Eigendomsstructuur van de woonzorgcentra in België: onverwachte verschillen
Wij geven in tabel 1 het beeld van 1996 tot 2016, het jaar dat de bevoegdheid voor de organisatie en de financiering van de woonzorgcentra volledig een regionale bevoegdheid is geworden (finaal de Vlaamse Gemeenschap, het Waals Gewest, het Brussels Gewest en de Duitstalige Gemeenschap). Wanneer doorgaans de publieke sector belangrijker is in Wallonië en het private social profit, vaak te vereenzelvigen met vroegere religieuze initiatiefnemers, minder belangrijk is, en ook minder wordt verwacht van commerciële initiatieven, is er voor de WZC een atypisch beeld. Wallonië en nog meer Brussel worden reeds in 1996 gedomineerd door de commerciële voorzieningen, respectievelijk 58% en 46%, terwijl dit in Vlaanderen maar 12% is. Voor gans België is de commerciële sector goed voor 30% van het aantal bedden in 1996 en 33% in 2016. Een toestand die blijkbaar voordien al bestond. De non-profit sector, zij het van publieke of private aard, is goed voor 42% respectievelijk 54%, terwijl dit in Vlaanderen nog 88% is in 1996. Over de periode 1996-2016 stijgt het aandeel van de commerciële sector verder in Wallonië en Brussel, en zelfs sterker in Vlaanderen. Maar daar blijft dat aandeel wel beperkt. In Vlaanderen stijgt het aandeel van de private non-profit zelfs nog licht, en daalt vooral het aandeel van de openbare sector. Het is alsof vooral deze laatste aanbieder afhaakt om een belangrijke rol te blijven spelen in deze sector.
Tabel 1. Markaandeel naar eigendomsstructuur volgens juridische definitie in België en de regio’s, 1996-2016
Verschuiving eigendom 2012-2024 in Vlaanderen: privatisering ‘by default’?
De bovenstaande tabel 1 is gebaseerd op gegevens van de toenmalige financier van de WZC, de ziekteverzekeraar RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering). Het RIZIV voerde in die statistieken al een eerste maar niet volledige correctie uit van het juridische statuut naar de economische eigendom. Het aandeel van de commerciële sector is daarom een onderschatting. De private non-profit bevat deels commerciële zorginstellingen. In een latere studie (Pacolet & De Coninck, 2015) corrigeerden wij de cijfers voor 2012 verder op basis van publiek beschikbare informatie. Het aantal commerciële instellingen stijgt van 122 naar 177 en hun marktaandeel is in plaats van 12,6% in werkelijkheid 17,8%. Op basis van het rapport van het Rekenhof (2024) kunnen wij de evolutie verder in beeld brengen tot 2022. Puur juridisch zouden er in 2019 171 commerciële WZC zijn, economisch zijn het 295 WZC. Hun werkelijke marktaandeel is niet 18,3 maar 31,0%. In 2022 is dit verder gestegen tot 32,4% (tabel 2). Beide tabellen samen illustreren in het begin het relatief beperkt blijven van de sector van for-profit voorzieningen in Vlaanderen, maar nadien is dit snel beginnen toenemen. De sector van WZC is een groeiende sector, en zal omwille van de vergrijzing nog verder groeien. Maar in aantal voorzieningen is de voorbije tien jaar het aantal openbare WZC zelfs licht gedaald, en ook het aantal private non-profit voorzieningen is gedaald volgens de informatie die wij hebben over wie de werkelijke eigenaar is. Als wij kijken naar enkel het juridische statuut (is men een vzw) dan stijgt het aantal wel verder (453 volgens de jongste telling van het Departement Zorg, zie tabel 5), omdat ook nieuwe commerciële initiatieven voor hun exploitatie van de zorg kiezen voor het statuut van vzw. Er is dus een aanzienlijke toename van het aantal commerciële voorzieningen, en van hun marktaandeel, ten nadele van de publieke sector en de private non-profit. De vraag is of dit alleen de dynamiek van de commerciële sector illustreert, of ook het in gebreke blijven van de andere twee subsectoren om hun plaats in de sector te behouden of zelfs uit te breiden. In het Engels heet het dan: ‘privatisation by default’. Tussen 2012 en 2022 is het aantal woongelegenheden (bedden) van zowel de openbare sector als de private non-profit niet meer toegenomen. De groei van de sector is volledig op conto van de for-profit sector.
Tabel 2. Marktaandeel naar eigendomsstructuur van de woonzorgcentra volgens juridische en economische definitie in Vlaanderen, 2012-2022
Verschillende resultaten naar eigendomsstructuur
Geld en overwinst dat wegstroomt naar de private eigenaars is ook in Vlaanderen een belangrijk aandachtspunt in het huidige maatschappelijke debat (Vlaams Parlement, 2023) . In een eerste poging rond 2012 om de drie sectoren op een gestandaardiseerde manier te vergelijken (Pacolet & De Coninck, 2015) kwamen wij tot de conclusie dat de openbare sector aanzienlijke tekorten had, ondermeer omdat zij meer personeel inzette maar ook lagere dagprijzen vroegen, de private non-profit een beperkte winst optekende en de commerciële sector een marginale winst. Verschil voor de laatste groep was dat zij minder personeelskosten hadden, maar ook meer diensten van derden inkochten, met inbegrip van de huur van de gebouwen. De recente analyse van het Rekenhof (2024) bevestigt sommige van onze analyses. Toch levert het interessante bijkomende informatie op die wij in tabel 3 opnemen. De gedetailleerde boekhoudkundige analyse is voor 757 van in totaal 823 WZC kunnen gebeuren. Nieuwe informatie is de bezettingsratio op basis van het reëel aantal bezette plaatsen ten opzichte van het totaal aantal plaatsen. Deze bezettingsratio was onder invloed van COVID-19 aanzienlijk gedaald in 2020 en de sporen daarvan zijn nog altijd te zien in 2021, met een gemiddelde bezettingsgraad van 90%. Deze is voor de commerciële sector zelfs maar 83%. Dit moet een niet zo aantrekkelijk perspectief zijn voor een private investeerder.
Wij bekijken in onderstaande tabel 3 nog een aantal belangrijke verschillen naar eigendomsstructuur, zowel aan de inkomstenzijde voor de WZC als hun uitgaven, en met name vooral de personeelsinzet.
De inkomsten voor de WZC bestaan in hoofdzaak uit de basistegemoetkoming voor zorg nu vanuit de Vlaamse Sociale Bescherming, voorheen het RIZIV, dus de sociale zekerheid. Deze ontvangsten zijn het hoogst voor de private non-profit met € 76 per dag, gevolgd door de openbare sector met € 74. De commerciële voorzieningen ontvangen € 64. Deze basistegemoetkoming is afhankelijk van de zorgbehoefte van de bewoners. Het illustreert dat de commerciële woonzorgcentra, en dat was vroeger al vastgesteld, nog steeds een aandeel bewoners heeft die iets minder zorgbehoevend zijn.
De dagprijs is onafhankelijk van de graad van zorgbehoefte. Deze is ongeveer gelijk voor de openbare en private non-profit sector (respectievelijk € 57,70 en € 58,80), maar aanzienlijk hoger bij de commerciële voorzieningen (€ 66,70). In principe zou ze de lagere basistegemoetkoming kunnen compenseren, maar er zijn ook andere verklaringen mogelijk, ondermeer dat de commerciële sector meer nieuwe voorzieningen betreft, dus recenter ook van infrastructuur, en dus met ook een hogere prijszetting.
Het Rekenhof geeft ook bijkomend detail naargelang subgroepen. Opvallend is dat de WZC van internationale groepen in de for-profit sector (die met 13.736 bedden in de analyse overigens 17% zijn gaan uitmaken van de totale sector) een nog hogere dagprijs kennen € 69,20 en de laagste basistegemoetkoming (€ 61,20) (Rekenhof, 2024).
Voor de totale sector van WZC is de basistegemoetkoming ongeveer 20% hoger dat de gemiddelde dagprijs, en dan is nog geen rekening gehouden met nog aanvullende financiering van de overheid. In Pacolet e.a. (2017) constateerden wij dat in 1991, het eerste jaar waarvoor wij cijfers hadden, de basistegemoetkoming maar twee derde (66%) van de dagprijs uitmaakte. In 2017 was de gemiddelde basistegemoetkoming van de overheid ongeveer gelijk geworden aan de dagprijs die de bewoner moest betalen. Dat was toen al een aanzienlijke relatieve verbetering van de publieke financiering. Nu, in 2024 is de basisfinanciering al 20% hoger. Het illustreert dat de overheid, zelfs met stijgende dagprijzen, een steeds grotere rol heeft opgenomen in de financiering van de WZC. In plaats van privatisering is het meer ‘socialisering’ van de zorg.
Het kan ook tot gevolg gehad hebben dat de zorgsector daarmee ook een steeds aantrekkelijkere markt werd voor for-profit initiatieven. Maar net zozeer kan een groter privaat aanbod een grotere eigen bijdrage vragen van de gebruikers voor de zorg. Of minder zorg of minder goede zorg voor dezelfde prijs aanbieden.
Een spiegelbeeld van de basistegemoetkoming is de inzet van zorgpersoneel. Deze is hieronder uitgedrukt in personeel in voltijds equivalent (VTE) per 30 bewoners, en voor een gemiddelde voorziening. Wij zien dat de commerciële voorzieningen minder personeel inzetten. Een deel daarvan kan opnieuw verklaard worden door de lagere hulpbehoevendheid van de bewoners, waar de wettelijke normen voor zorgpersoneel ook lager zijn. Dit blijkt ook uit het aantal VTE-normpersoneel per 30 bewoners. Maar de normen zijn krap, zodanig dat de meeste WZC meer personeel ingezet hebben dan het minimum van de norm. Dat is het ‘bovennormpersoneel’. Daar valt op dat de commerciële voorzieningen minder bovennormpersoneel inzetten dan de openbare sector en de private non-profit. Het verschil is vooral groot met de openbare sector. Hiermee werd een beeld bevestigd dat wij reeds voor 2012 concludeerden. Toen stelden wij vast dat de normen vooral bij de minder-zorgbehoevenden te laag waren. Dat aandeel was toen hoger bij de commerciële sector, en dus verwachtten wij dat zij meer bovennormpersoneel zouden inzetten. Dat was toen en blijkbaar ook nu niet het geval. Opnieuw geeft het Rekenhof verder detail naar deelgroepen, en zo blijkt dat opnieuw dat de WZC die deel uitmaken van internationale groepen in de for-profit sector een nog lagere personeelsinzet van zorgpersoneel hebben (11,2 VTE per 30 bezette bedden waarvan 9,6 VTE normpersoneel en 1,6 VTE per 30 bedden bovennormpersoneel) (Rekenhof, 2024). In tabel 3 berekenen wij ook de gemiddelde grootte van de WZC, en de totale personeelsinzet per voorziening. Gemiddeld is de commerciële sector kleiner, wat maakt dat zij met een kleinere totale personeelsgroep werken, wat een geringere flexibiliteit impliceert en misschien ook schaalnadelen. Er moet ook meegegeven worden dat het Rekenhof moet toegeven dat haar vergelijking onvolledig blijft omdat enkel het zorgpersoneel in beeld wordt gebracht.
Tabel 3. Een aantal kencijfers van de performantie naar eigendomsstructuur van de woonzorgcentra in Vlaanderen, 2021
Verschillen in dagprijs
Betaalbaarheid van de WZC voor de bewoner blijft een belangrijk aandachtspunt. In 2017 voerden wij een eerste analyse van de nieuwe prijscontrole uit (Pacolet e.a., 2017). Samen met de overdracht van de organisatie en financiering van de woonzorgcentra die volledig in handen kwam van de Vlaamse, Franse en Duitse Gemeenschappen, werd immers in 2016 ook de prijscontrole overgeheveld naar die Gemeenschappen. Wij concludeerden in de eerste analyse dat de prijscontrole eerder zacht was en voldoende marge bood voor de zorgaanbieders om hun prijzen te verhogen, en zelfs een hogere prijszetting bij nieuwe aanbieders toeliet. Dit zouden vooral commerciële initiatieven blijken te zijn. Sindsdien is alvast op dit laatste vlak een verstrenging opgetreden dat men de nieuwe prijzen ook moet verantwoorden. De opstoot van de inflatie in 2023 leidde tot een aanzienlijke prijsverhoging, wat tot een nieuwe vorm van prijscontrole heeft geleid, met name dat de WZC hun dagprijs nu pas mogen indexeren als de pensioenen geïndexeerd worden. Sinds de regionalisering is de transparantie wel aanzienlijk toegenomen. Jaarlijks publiceert het Departement Zorg de dagprijs per voorziening, voor eenpersoonskamers en voor meerpersoonskamers, en levert vergelijkbare gemiddelde cijfers op volgens juridisch statuut, maar ook naar economisch statuut. Wij geven voor het eerste jaar 2016, 2021 en 2024 de cijfers naar juridisch statuut (tabel 4). De private non-profit is daar evenwel een menging van echte vzw’s en schijn-vzw’s.
Tabel 4. Dagprijs in de woonzorgcentra naar juridisch statuut, 2016-2024
Vanaf 2017 berekent het Departement Zorg de dagprijs voor de commerciële sector door de WZC met vzw statuut waarvan men weet dat zij deel uitmaakten van een commerciële groep ook onder te brengen bij de private for profit (tabel 5). De private non profit zijn dan enkel de echte vzw’s en niet de schijn vzw’s. Als wij kijken naar 2024 is de dagprijs voor de echte vzw’s lager dan wanneer wij alle vzw’s bekijken, terwijl die van de commerciële sector verder is gestegen tot meer dan € 78. Als wij de evolutie over de jongste jaren (toename dagprijs 2017-2024) bekijken zien wij dat de drie sectoren bijna dezelfde prijsevolutie kennen, gedreven als het ware door dezelfde kostenfactoren als onder meer indexering van de lonen van het personeel. Tegelijk illustreert het dat de prijzen niet te veel van elkaar mogen divergeren, omdat men anders geen nieuwe bewoners zou kunnen aantrekken. Meer concurrentie tussen de aanbieders op het vlak van prijs is misschien niet wenselijk, maar tegelijk moet erop toegezien worden dat men ook niet het omgekeerde ziet gebeuren dat men de prijzen op elkaar afstemt, en dan vermoedelijk evolueert naar de hoogste prijs. Belangrijker zou zijn dat er concurrentie, en dus ook keuze, zou zijn op het vlak van de kwaliteit, maar de transparantie daaromtrent is beperkt … en vooral, vanuit het standpunt van bewoners en voor de overheid, zou voor alle voorzieningen niet altijd een goede kwaliteit moeten gegarandeerd zijn?
Tabel 5. Dagprijs in de woonzorgcentra naar economisch statuut in Vlaanderen, 2017-2024
Conclusie
Zoals gesteld in het begin zijn private aanbieders, zoals zelfstandigen en vrije beroepen, in de gezondheidssector helemaal niet vreemd aan de zorgsector, zelfs al is die in sterke mate collectief gefinancierd. Iedereen die zich geroepen voelt om een aanbod te formuleren moet dat kunnen doen, en moet kunnen rekenen op een gelijk speelveld. Het zorgt mogelijks ook voor concurrentie in de sector zodat de gebruiker de keuze heeft tussen meerdere aanbieders. Maar in zorg voor de kwetsbare personen moeten publieke aanbieders en non-profit voorzieningen zich extra geroepen voelen om een aanbod te formuleren. Wanneer er een opmerkelijke verschuiving optreedt naar private for-profit aanbieders, moet de vraag gesteld worden waarom de private non-profit en de publiek sector terrein verliezen. Is het niet privatisation by default, privatisering omdat de non profit in gebreke blijft?
Voor de bewoner zou het niet mogen uitmaken wie de initiatiefnemer is van het WZC waarin hij of zij terecht is gekomen. Dat is uiteindelijk de rol van een normerende, erkennende en controlerende overheid: er voor zorgen dat er geen verschil in performantie is. Wij zouden kunnen besluiten, ‘ownership should not matter’. Een deel van de geobserveerde verschillen, als dagprijs of personeelsinzet, zijn verklaarbaar, voor een ander deel blijft de conclusie duidelijk dat de commerciële instellingen minder inspanningen doen om bijkomende personeel – meer dan de normen voorschrijven – in te zetten. Dit kan verbeterd worden door strengere overheidsnormering en controle. Maar niets mag de overheid en de private non-profit verhinderen om zelf significant actief te blijven in de sector en het goede voorbeeld te geven.
Met dank aan Lei Delsen voor de nuttige bemerkingen bij een eerdere versie van dit artikel.