Hart- en vaatziekten (HVZ) vormen nog steeds één van de meest voorkomende oorzaken van sterfte. Een gezond voedingspatroon en voldoende lichaamsbeweging dragen in belangrijke mate bij aan de preventie van HVZ. Mensen met een lagere sociaaleconomische positie (SEP) hebben vaker een ongezondere leefstijl dan mensen met een hogere SEP. Deze sociaaleconomische verschillen in leefstijl vormen een belangrijke verklaring voor de hogere ziektelast en sterfte aan HVZ onder mensen met een lagere SEP (Méjean, et al., 2013).
Preventie HVZ: gezondere leefstijl en betere leefomgeving
Veel interventies richten zich op het bevorderen van een gezondere leefstijl bij mensen met een verhoogd risico op HVZ. Deelnemers van zulk soort interventies vervallen echter vaak na verloop van tijd in hun oude (ongezonde) leefstijl. Bovendien zorgen interventies gericht op leefstijlgedrag vaak niet voor een verkleining in sociaaleconomische gezondheidsverschillen, en soms zelfs voor een vergroting van die verschillen, omdat mensen met een lagere SEP over het algemeen minder vaak meedoen en eerder stoppen. Een interventie gericht op de omgeving waarin leefstijlgedrag plaatsvindt, heeft de potentie om zowel de gezondheid te verbeteren als sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen. Alle leefstijlgedragingen, bijvoorbeeld roken, alcoholconsumptie, voedingsinname en lichaamsbeweging, vinden plaats in een sociale, fysieke, economische en politieke omgeving, die gezond gedrag kan bevorderen of kan hinderen (Lakerveld & Mackenbach, 2017). Waar mensen er bij een gedragsmatige leefstijlinterventie actief voor moeten kiezen om mee te doen, is dat niet nodig bij een verandering in de omgeving; iedereen wordt hier immers aan blootgesteld. Denk hierbij aan het bereik van een accijnsverhoging op tabak vergeleken met een stoppen-met-roken programma. Een omgevingsinterventie bereikt op die manier niet alleen diegenen die al gemotiveerd zijn om hun gedrag te veranderen. Als omgevingsinterventies daarnaast zo worden ingericht dat ze weinig kennis, geld of andere middelen vereisen om ervan te profiteren, dan zal de interventie zowel mensen met een hogere SEP (gemiddeld met meer kennis, geld en support) als mensen met een lagere SEP (gemiddeld met minder kennis, geld en support) bereiken en beïnvloeden. Tot slot zijn aanpassingen in de omgeving in principe langdurig, wat voordeel heeft omdat het inslijten van nieuwe gezondere leefstijlgewoontes tijd kost.
Interventies die gericht zijn op de leefomgeving zijn extra veelbelovend als ze zo dicht mogelijk op het gedragsmatige keuzemoment gericht zijn, ook wel ‘point-of-choice’ interventies genoemd. Voorbeelden van deze interventies zijn zogenaamde ‘nudges’ (subtiele duwtjes in de goede richting), bijvoorbeeld een pijl richting het trappenhuis bij de liften, of het opvallend presenteren van volkorenbrood in de supermarkt. Daarom onderzoeken we binnen het Supreme Nudge onderzoeksproject of veranderingen in de supermarktomgeving (het makkelijker maken van gezonde keuzes door nudges en prijsacties) en een gepersonaliseerde smartphone app voor het stimuleren van wandelen, leiden tot een verbetering van leefstijl en risicofactoren voor HVZ (Lakerveld, et al., 2018). Dit vijfjarige onderzoeksproject is in 2017 gestart en wordt uitgevoerd door een consortium van wetenschappelijke onderzoekers van Amsterdam UMC, UMC Utrecht, Universiteit van Amsterdam, Universiteit Utrecht en de Vrije Universiteit, in samenwerking met het Voedingscentrum en de supermarktketen Coop. Coop is een coöperatieve supermarktorganisatie waarbij leden en ondernemers eigenaar zijn en de winst terugvloeit naar de organisatie. De leden van de coöperatie hebben aangegeven graag geholpen te willen worden met het maken van gezondere voedselkeuzes, waardoor Coop gemotiveerd was samen te werken binnen het project.
Ontwikkelde wandelcoach-app en nudge- en prijsinterventies
Eén van de eerste stappen binnen het project was om de behoeften en kenmerken van onze doelgroep in kaart te brengen: hoe zouden mensen met een lagere SEP geholpen kunnen worden bij het maken van gezondere leefstijlkeuzes? Uit ons kwalitatieve onderzoek bleek dat de prijs van voeding, gemak, gezondheid, smaak en gewoontes belangrijke determinanten waren voor voedingskeuzes van mensen met een lagere SEP. Eén deelnemer zei bijvoorbeeld: “Maar als ik dan zie dat snacks goedkoop zijn en vers eten alleen maar duurder wordt… En als je dan alleen een uitkering hebt. Dat is gewoon niet te doen”. Deze perceptie komt overeen met recente studies en rapporten uit Nederland over de snellere prijsstijging van gezonde dan van ongezonde producten en dat een gezonder voedingspatroon duurder is dan een ongezond voedingspatroon. Nudges werden positief beoordeeld, maar vooral als deze aansloten bij de eigen voorkeuren.
Ook de wandelcoach-app is voorgelegd aan de doelgroep. Na ontwikkeling van een prototype is deze onder elf participanten getest. Hieruit bleek dat de opties en het ontwerp van de app aansprekend waren voor de doelgroep, maar dat er nog technische uitdagingen waren in de functionaliteit. Op basis daarvan is de wandelcoach-app verder doorontwikkeld en geïnstalleerd bij deelnemers met een geschikte smartphone.
Voor het ontwikkelen van de nudge- en prijsinterventies in de supermarkt zijn verschillende stappen doorlopen om een goede balans te vinden tussen de verwachte werkzaamheid en (commerciële) haalbaarheid. Een systematisch literatuuronderzoek wees uit dat er nog weinig onderzoek was gedaan naar het effect van nudgingstrategieën op risicofactoren voor HVZ en in hoeverre effectiviteit daarvan verschilt op basis van hoge versus lage SEP. Veel studies onderzochten alleen het effect op keuze- en aankoopgedrag, terwijl dit niet per se resulteert in een andere voedingsinname en een lager HVZ-risico op langere termijn. Ook wees de bestaande literatuur niet uit of nudgingstrategieën even goed werken bij mensen met lagere en hogere SEP. Wel bleek dat informatienudges (plaatsen van informatiebordje of label) en positienudges (gezonde producten prominenter positioneren) gematigd effectief waren in het bevorderen van gezondere keuzes. De effectiviteit van prijsacties (het verlagen van de prijs van gezonde producten, en verhogen van de prijs van ongezonde producten) was al eerder overtuigend aangetoond (Thow, Downs, & Jan, 2014). Zo is er bijvoorbeeld geobserveerd dat een 25% prijsverhoging kan leiden tot een 10% verlaging in consumptie, en een prijsverlaging van 10% kan leiden tot 10% verhoging in gezonde aankopen. Omdat Supreme Nudge zich richtte op de supermarktcontext, werkten wij nauw samen met Coop om de interventiecomponenten te ontwikkelen en implementeren. Hierbij was het belangrijk dat er een win-win situatie gecreëerd zou worden, waarbij gezondheidswinst zou worden behaald zonder dat dit verliezen voor de supermarkt op zou leveren. Om te leren van eerdere samenwerkingen tussen onderzoekers en supermarkten met betrekking tot het bevorderen van gezonde keuzes, voerden we een systematisch literatuuronderzoek uit naar barrières en bevorderende factoren in dit implementatieproces. Hieruit bleek dat het belangrijk was om rekening te houden met onder andere de bederfelijkheid van verse producten, de inrichting van de winkel, personeelscapaciteit voor de implementatie, bestaande structuren voor inkoop en schapinrichting en de balans tussen commerciële en gezondheidsbelangen. Voortbouwend op deze kennis is een co-creatief proces opgestart om een selectie van veelbelovende (in termen van gezondheid) en praktisch en financieel haalbare interventiecomponenten te ontwikkelen. Hierbij werden medewerkers van de supermarktketen in alle lagen van de organisatie gevraagd om mee te denken. Tijdens dit proces werd er rekening mee gehouden dat de interventies aan zouden sluiten bij de huisstijl en bestaande structuren van de supermarktketen, terwijl er ook een aantal risicovollere interventiecomponenten konden worden uitgeprobeerd, zoals het verhogen van prijzen van ongezonde producten.
Testen in virtuele supermarkt en via webwinkel
Tegelijkertijd hebben we de nudges en prijsinterventies die in ontwikkeling waren uitgetest in een virtuele supermarkt. We vroegen deelnemers om thuis vanachter hun computer over een periode van vijf weken elke week hun weekboodschappen te doen in een virtuele supermarkt, waarbij de inrichting en prijzen in de supermarkt elke week wisselden. In deze setting werden de boodschappen niet daadwerkelijk aangekocht, maar werd dit wel nagebootst met een realistisch persoonlijk weekbudget. Hieruit bleek dat de combinatie van nudges, prijsverlagingen van gezonde producten en prijsverhogingen van ongezonde producten leidde tot 4% meer gezondere aankopen. De effecten waren gelijk voor deelnemers met lagere en hogere SEP.
Toen de uitvoering van het onderzoek in echte supermarkten vertraging opliep door de Covid-19 crisis hebben we een onderzoek in de webwinkel van onze supermarktpartner uitgevoerd. In dit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek met meerdere armen werden klanten die hun boodschappen bestelden via de webwinkel toegewezen aan één van de vier verschillende versies van de webwinkel: een controlearm, waarbij we niets veranderden aan de webwinkel; een webwinkel waarin we informatienudges plaatsten; een webwinkel waarin we positienudges gebruikten; en een webwinkel waarin we informatienudges en positienudges combineerden. Op basis van de data van bijna 12.000 klanten concludeerden we dat blootstelling aan subtiele informatienudges leidde tot 2.4% (95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 0.8; 4.0) meer gezonde aankopen onder de klanten wonend in armere buurten, terwijl mensen uit rijkere buurten bij blootstelling aan de informatienudges en de combinatie van informatie- en positienudges respectievelijk 1,6% (95% BI: −3.2; −0.1) en 2,1% (95% BI: −3.6; −0.6) minder gezonde aankopen deden. De omzet in Euro’s per klant, een belangrijke parameter voor de supermarktketen, was gelijk over alle vier de webwinkelversies.
Lopend onderzoek in echte supermarkten
Op basis van deze reeks aan voorstudies zijn we (na negen maanden Covid-19 vertraging) in 2021 begonnen met het werven van deelnemers voor een cluster gerandomiseerd onderzoek in de praktijk (Stuber, et al., 2020). De werving van deelnemers is afgerond en de interventie loopt tot het einde van het voorjaar 2022. Voor de werving van deelnemers aan het onderzoek gebruikten we verschillende wervingsmethoden, die volgens experts in het veld goed werken voor het werven van deelnemers met een lagere SEP. Deelnemers zijn 30-80 jaar, wonen in een lager sociaaleconomisch gebied, doen tenminste de helft van hun boodschappen bij een deelnemende supermarkt, zijn de Nederlandse taal machtig en geven toestemming voor deelname. We hebben in overleg met de supermarktketen twaalf locaties uitgekozen voor het onderzoek, waarvan zes supermarkten op basis van het toeval tot controlewinkel werden gedoopt en zes tot interventiewinkel waarin we nudges en prijsmaatregelen implementeren. Deze supermarkten liggen in lagere sociaaleconomische gebieden en hebben relatief weinig concurrenten in de buurt (om contaminatie te voorkomen). Voorts zijn deelnemers op basis van het toeval toegewezen aan een controle-arm zonder wandelcoach-app of een interventie-arm met wandelcoach-app. De primaire uitkomst van de studie na zes tot twaalf maanden follow-up is de verandering in voedingsinname (de mate waarin de Nederlandse richtlijnen voor gezonde voeding nageleefd worden). Secundaire uitkomsten zijn cardiometabole uitkomsten (middelomtrek, gemiddelde bloedsuikerwaarde (HbA1c) en verschillende markers voor bloedcholesterol), het aantal gelopen stappen per dag, aankoopgedrag, klanttevredenheid in de supermarkt en psychosociale factoren zoals nudge-acceptatie. Voor het meten van deze uitkomsten wordt aan deelnemers gevraagd om een klantenkaart van de supermarkt te gebruiken en digitale vragenlijsten in te vullen. Verder ontvangen zij thuis een meetlint voor de middelomtrek en een test-kit om een vingerprik uit te voeren op basis waarvan de bloedwaarden bepaald kunnen worden.
De implementatie van nudges en prijsmaatregelen bestond uit het prominenter plaatsen van gezondere producten in de interventiewinkels door middel van een gewijzigde schapindeling, het presenteren van gezonde maaltijdcombinaties, promotiebordjes met de thema’s ‘lekker’, ‘makkelijk’ en ‘favoriet’, prijsverlagingen van gezonde producten en prijsverhogingen van ongezonde producten. Een groot deel van de nudges en prijsacties varieert per maand, en om de haalbaarheid en opschaalbaarheid van de nudges en prijsacties te testen wordt de implementatie door het supermarktpersoneel gedaan. De implementatie van de wandelcoach-app bestond uit het installeren van een stappenteller-app (voor zowel deelnemers in de controle- als in de interventiearm) en het installeren van Telegram (vergelijkbaar met Whatsapp) om gepersonaliseerde en context specifieke berichten te ontvangen (alleen deelnemers in de interventiearm). De Telegram app stuurt de deelnemers berichten op basis van het gelopen aantal stappen per dag, hun coachingsvoorkeuren en de nabijheid van parken en andere wandelfaciliteiten op basis van geografische locatie. Deze berichten kunnen worden gezien als digitale nudges. Vanwege de benodigde systeemvereisten kunnen niet alle deelnemers de apps installeren. Deze interventie is daarom alleen uitgerold onder deelnemers die wel een geschikte smartphone hebben.
Zodra de dataverzameling is afgerond gaan we de effecten van de interventie op de primaire en secundaire uitkomsten analyseren en rapporteren. Ook wordt er een procesevaluatie uitgevoerd op basis van een reflexieve monitoringsaanpak. Tegelijkertijd werken we aan het verkennen van mogelijkheden tot opschaling van de interventiecomponenten. We kijken hierbij naar opschaling binnen dezelfde supermarktketen en opschaling bij andere supermarktketens. Voor het doel van het huidige project was de Coop supermarktketen bereid om de prijzen van ongezonde producten in een beperkt aantal supermarkten tijdelijk te verhogen. Echter, vanwege commerciële belangen is het onwaarschijnlijk dat prijsverhogingen van ongezonde producten vrijwillig op grote schaal door supermarkten zullen worden doorgevoerd. Daarom verkennen we ook mogelijkheden voor een belasting op ongezonde voedingsmiddelen. Al met al hopen we met dit project bij te dragen aan het makkelijker maken van gezondere leefstijlkeuzes door middel van omgevingsinterventies, met name voor mensen met een lagere SEP.
Dit onderzoek maakt deel uit van het onderzoeksprogramma CardioVasculair Onderzoek Nederland (CVON), een initiatief met steun van de Hartstichting en ZonMw (CVON2016-04 Supreme Nudge). De financiers hebben geen rol in de uitvoering van de studie, de analyses en interpretatie van de data of de beslissing om resultaten te publiceren.