Ongezonde leefomgeving
De prevalentie van obesitas en chronische ziekten zoals hart- en vaatziekten en diabetes type 2 blijft toenemen, waardoor ook de druk op de gezondheidszorg en de zorgkosten stijgen. Om de betaalbaarheid van de zorg in de toekomst te waarborgen is het van belang om via primaire preventieve maatregelen te voorkomen dat er steeds meer mensen chronisch ziek worden. Een ongezond voedingspatroon en lichamelijke inactiviteit zijn belangrijke oorzaken van het ontstaan van chronische ziekten. In de praktijk blijkt het langdurig volhouden van een gezond beweeg- en voedingspatroon echter voor veel mensen niet eenvoudig. Dit komt deels doordat de leefomgeving hoofdzakelijk uitnodigt tot ongezond gedrag, bijvoorbeeld via het overvloedige aanbod van ongezonde voeding in de supermarkt.
In Deel 1 over het Supreme Nudge project, gepubliceerd in Gerōn (Mackenbach e.a., 2022), beschreven we de achtergrond bij ons interventieonderzoek gericht op de promotie van gezond leefstijlgedrag via aanpassingen in de leefomgeving. We beoogden door veranderingen in de supermarktomgeving en een context-specifieke wandelcoach-app leefstijlgedrag duurzaam te verbeteren en het risico op chronische ziekten te verlagen. Inmiddels is het onderzoek afgerond, en in dit Deel 2 beschrijven we de resultaten en implicaties van dit langlopende, gerandomiseerd en gecontroleerd supermarktexperiment.
Onderzoek in echte supermarkten
Onderzoeksopzet
Het supermarktexperiment had als doel om van de gezonde keuze de makkelijke keuze te maken (Stuber e.a., 2020). In samenwerking met Coop supermarkten selecteerden we twaalf winkels in buurten met een lagere sociaaleconomische positie om gedurende zes maanden (najaar 2021 – voorjaar 2022) tot 1 jaar (voorjaar 2021 – voorjaar 2022) gezonde producten te promoten. De twaalf supermarkten werden op basis van loting ingedeeld in een controlegroep of een interventiegroep waarin nudges en prijsmaatregelen werden geïmplementeerd ter promotie van gezonde aankopen. Nudges zijn kleine duwtjes richting een bepaalde keuze, zonder de alternatieve keuze weg te nemen. Daarbij combineerden we deze supermarktinterventies met een smartphone wandelcoachinterventie, om naast gezond eetgedrag ook gezond beweeggedrag te stimuleren. Studiedeelnemers werden op basis van loting ingedeeld in een controlegroep met uitsluitend een stappenteller-app of een interventiegroep met een stappenteller-app in combinatie met een wandelcoach-app.
Studiedeelnemers
Bij iedere supermarktlocatie zijn er klanten geworven om deel te nemen aan het experiment. Deelnemers dienden tussen de 30 en 80 jaar oud te zijn, minimaal de helft van hun weekboodschappen te doen bij een deelnemende supermarkt, de Nederlandse taal machtig te zijn en toestemming te geven voor studiedeelname. Om aanvullend mee te doen met de wandelcoachinterventie moesten de deelnemers in het bezit te zijn van een voldoende up-to-date smartphonesysteem en in staat te zijn om zelfstandig een trap op te lopen. Middels verschillende wervingsstrategieën bereikten we potentiële studiedeelnemers, zoals via het verzenden van brieven en flyers naar ieder huishouden rondom de deelnemende supermarkten, adverteren op sociale media, en actief aanspreken van klanten in de supermarkt (Stuber e.a., 2023).
Interventies
De nudges bestonden uit het meer prominent plaatsen van gezonde producten (op ooghoogte, in een schap op de kopse kant van de gangpaden, bij de kassa en in gangpadmanden) en het opvallender maken van gezonde producten via schapcommunicatiematerialen gericht op de thema’s lekker, gemak en populair. Prijsmaatregelen bestonden uit het verlagen van de prijs van gezonde producten gecombineerd met het verhogen van de prijs van ongezonde producten binnen eenzelfde productgroep. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een prijsverlaging (-15%) van ongezouten noten in combinatie met een prijsverhoging (+10%) van gezouten noten. Prijsmaatregelen werden een aantal weken binnen enkele productgroepen geïmplementeerd alvorens ze wisselden naar andere productgroepen. Ook werden ze om de landelijke prijsacties heen gepland. De nudges waren gericht op ongeveer 9% van het supermarktassortiment en prijsmaatregelen op circa 3%. Om de haalbaarheid en opschaalbaarheid van de supermarktinterventies te vergroten, werd de implementatie hoofdzakelijk gedragen door het supermarktpersoneel.
De wandelcoach-app bestond uit een chatbot die meermaals daags coaching berichten stuurde naar studiedeelnemers via het gratis berichtenplatform Telegram Messenger. Dit platform is vergelijkbaar met WhatsApp. Op basis van de geografische locatie en het aantal gelopen stappen verstuurde de chatbot coaching berichten, zoals een suggestie om een ommetje te maken in een nabijgelegen park om een persoonlijk dagelijks stappendoel te behalen. De wandelcoach-app stuurde tot maximaal zes coaching berichten per dag. In de stappenteller-app was het aantal stappen per dag inzichtelijk voor zowel de deelnemers aan interventie- als aan de controlegroep.
Effectmetingen
Effectmetingen vonden plaats op individueel niveau en op winkelniveau. De primaire uitkomst na zes tot twaalf maanden follow-up was de verandering in voedingsinname, gemeten via een indexscore die aangeeft in hoeverre men de Richtlijnen goede voeding (Gezondheidsraad, 2015) naleefde (score 0-150, waarbij 0 staat voor helemaal niet naleven van de richtlijnen en 150 voor volledig naleven van de richtlijnen). Secundaire uitkomstmaten waren:
- aankoopgedrag (percentage gezonde aankopen gemeten via een klantenkaart)
- cardio metabole risicomarkers via een vingerprik (cholesterolprofiel en gemiddelde bloedsuikerwaarde (HbA1c)
- middelomtrek, zelf gemeten door de deelnemers met een meetlint
- klanttevredenheid (score 1-7, waarbij 1 staat voor zeer ontevreden en 7 voor zeer tevreden)
- verschillende psychosociale factoren (via vragenlijsten)
- het aantal stappen per dag (via stappenteller-app)
Omdat potentiële effecten op individueel niveau mogelijk verklaard kunnen worden door een selectieve studiedeelname van bepaalde type mensen (bijvoorbeeld oververtegenwoordiging van gezondheidsbewuste mensen) hebben we aanvullend gekeken naar het effect van de supermarktinterventies op de winkelafzet. We onderzochten de verandering in het totale percentage gezonde productafzet in interventiewinkels vergeleken met controlewinkels. Gezonde producten zijn gedefinieerd aan de hand van de Schijf van Vijf, waarbij het Voedingscentrum heeft beoordeeld of producten passen binnen een gezond voedingspatroon zoals voorgeschreven door de Richtlijnen goede voeding (Gezondheidsraad, 2015)). Alle verkopen vanuit non-food producten niet zijn meegenomen.
Procesevaluatie
Gedurende het supermarktexperiment werd de mate van interventie-implementatie gemonitord via maandelijkse tot tweemaandelijkse onaangekondigde bezoeken aan de deelnemende supermarkten. De mate van implementatie van iedere interventiecomponent werd gescoord op een schaal van 1 (0-20%) tot 5 (81-100%). Na ieder bezoek werd er een interview gehouden met de supermarktmanager of het personeelslid dat verantwoordelijk was voor de implementatie. Tijdens dit interview werd besproken waarom sommige interventies niet volledig geïmplementeerd waren en werden er oplossingen gezocht ter verbetering. In opvolgende interviews werd de effectiviteit van deze oplossingen geëvalueerd.
Na afloop van het supermarktexperiment werd onderzocht hoe de inzet van dit soort interventies (prijs, plaats, marketing, aanbod) om gezondere keuzes aan te moedigen kon worden opgeschaald binnen de samenleving, naar de gehele supermarktbranche. Hiertoe werden interviews en workshops georganiseerd, waarin verschillende relevante stakeholders (kennis- en gezondheidsinstellingen, ministeries, gemeentelijke gezondheidsdiensten, producenten, supermarkten en consumentenorganisaties) inzicht kregen in preliminaire uitkomsten van het supermarktexperiment. Er werd gereflecteerd op de vraag hoe de Nederlandse supermarktomgeving gezonder kan worden gemaakt op landelijke schaal, en de mogelijke rol van de onderzochte interventies hierin.
Resultaten
Er zijn resultaten geanalyseerd van 361 studiedeelnemers (162 interventie en 199 controle), van gemiddeld 58 (30 – 80) jaar oud, waaronder 73% vrouwen en 42% hoog opgeleiden. Na twaalf maanden bleek er geen effect van nudges en prijsmaatregelen op het eetgedrag van deelnemers; het gemiddelde verschil over de tijd in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep was -1,1 punten. Ook waren er geen significante effecten op aankoopgedrag, de middelomtrek en verschillende bloedwaardes. De wandelcoachinterventie had geen effect op het aantal stappen per dag. Deelnemers in de interventiesupermarkten scoorden gemiddeld over de tijd iets hoger op algemene klanttevredenheid dan deelnemers in de controlegroep. Op winkelniveau bleek er geen effect te zijn van nudges en prijsmaatregelen op de totale afzet van gezonde producten. De exacte resultaten zijn terug te vinden in Stuber e.a., 2024.
De supermarktketen had gemiddeld 72% van alle interventies geïmplementeerd gedurende de studieperiode. De procesevaluatie bij de supermarkt wees uit dat implementatie vooral bemoeilijkt werd door de overtuiging dat ongezonde producten beter verkopen, en de beperkte middelen van supermarkten (ruimte, tijd en personeel) waardoor er vaak gekozen moest worden tussen gezondheidspromotie óf omzet en winst. Omzet en winst hebben doorgaans de prioriteit binnen het huidige voedselsysteem. Dit werd bevestigd in het opschalingonderzoek naar hoe de gehele supermarktbranche kan worden gestimuleerd om de principes van de interventies over te nemen, en zo hun winkels gezonder te maken. Alle belanghebbenden dachten dat de interventies alleen breed geïmplementeerd kunnen worden als de structuren en regels in het huidige systeem veranderen om gezonde producten commercieel interessanter te maken. Voedselaanbieders en producenten zagen zelfregulatie als manier om dit te verwezenlijken, waar de andere belanghebbenden zoals supermarkteigenaren juist overheidsregulatie als kansrijk zagen.
Beleidsimplicaties
Het Supreme Nudge project heeft geen significant effect van nudges en prijsmaatregelen aangetoond op het eetgedrag, aankoopgedrag en de gezondheid van deelnemers, noch op de totale afzet van gezonde producten in de supermarkten (Stuber e.a., 2024). De supermarkt is een complexe en dynamische onderzoeksomgeving waardoor de interventie-implementatie niet volledig is geweest, wat heeft kunnen bijdragen aan het uitblijven van interventie effecten. Daarnaast was de interventiedosering van de nudges en prijsmaatregelen op het absoluut aantal producten relatief laag ten opzichte van het volledige supermarktassortiment waarin er een overvloed aan ongezond aanbod is. Bewijs uit eerdere studies heeft aangetoond dat nudges en prijsmaatregelen in staat kunnen zijn om gezonde aankopen en gezond eetgedrag te stimuleren, waarbij nudges over het algemeen kleinere effecten laten zien (~1-2% verandering (Harbers e.a., 2020) dan prijsmaatregelen (~10% (Teng e.a., 2019). Zowel nudges als prijsmaatregelen kunnen onderdeel zijn van een bredere set aan maatregelen, waarbij er naast de promotie van gezonde aankopen ook ongezonde aankopen ontmoedigd moeten worden. Voorbeelden kunnen zijn: het beperken van marketing en promoties van ongezonde producten, het verbieden van ongezonde kassakoopjes, het inperken van de beschikbaarheid van ongezonde producten en het gebruik van een voedingslogo dat correspondeert met de voedingsrichtlijnen. Aangezien het voor een enkele supermarktketen te veel commercieel risico oplevert om ingrijpende veranderingen in supermarktomgevingen door te voeren, is het cruciaal dat dergelijke strategieën via overheidsmaatregelen ingevoerd en gemonitord worden. Hiermee kunnen commerciële obstakels overwonnen worden en wordt er een gelijke concurrentiepositie gecreëerd tussen voedselaanbieders.
Ondanks eerdere veelbelovende resultaten van smartphone-gebaseerde interventies gericht op lichamelijke beweging (Wang & Miller, 2020), had de wandelcoachinterventie geen effect op het aantal stappen per dag. Onze data gaf geen inzicht in de absolute blootstelling aan de coaching berichten, waardoor mogelijk een te lage blootstelling heeft geleid tot het uitblijven van effecten.
Dit onderzoek maakt deel uit van het onderzoeksprogramma CardioVasculair Onderzoek Nederland (CVON), een initiatief met steun van de Hartstichting en ZonMw (CVON2016-04 Supreme Nudge). De financiers hebben geen rol in de uitvoering van de studie, de analyses en interpretatie van de data of de beslissing om resultaten te publiceren.