‘Commodificatie’ van de ouderenzorg
Sinds meer dan vijftien jaar ziet de sector van de rustoorden (ROB) en rust- en verzorgingstehuizen (RVT) (ROB/RVT) nieuwe spelers en nieuwe organisatievormen opkomen die het gezicht en de realiteit van de sector grondig veranderen. De ontwikkeling van deze sector is in feite een archetypisch voorbeeld van het fenomeen van de commercialisering van zorgsystemen op Europees niveau. Dit fenomeen weerspiegelt een proces dat kenmerkend is voor de huidige fase van het kapitalisme, dat gebaseerd is op de onderwerping van verschillende domeinen van het sociale leven aan hun marktwaarde, zelfs in gebieden die voorheen aan deze dynamiek ontsnapten. De ‘commodificatie’ van de gezondheidszorg, zoals Nancy Fraser (2016) aangeeft, waarbij ze zich baseert op het begrip warenfetisjisme van Karl Marx (1867), transformeert niet alleen essentiële diensten in economische ruilwaarden, maar reduceert, als politiek proces, sociale rechten tot louter consumptie.
De groei en geleidelijke privatisering van de sector vindt plaats tegen de achtergrond van grote sociale, politieke en economische omwentelingen. In een neoliberale context wordt de tertiarisering van de economie aangemoedigd door een proces van privatisering van openbare diensten, waarvan de ‘silver economy’ (de markt van producten en diensten die verband houden met een vergrijzende bevolking) en, meer specifiek, de residentiële zorg voor ouderen een archetypisch voorbeeld is.
Volgens schattingen van de journalistengroep Investigate Europe bezitten de vijf grootste multinationals in Europa 242.000 bedden in de sector (Milanon, 2021). In België kan het privatiseringsproces, buiten de strikte definitie van de term, ook worden beschreven aan de hand van meerdere mechanismen (André e.a., 2016), namelijk: de verschuiving van de publieke naar de private sector; de concentratie van de sector rond enkele grote investeringsgroepen; de toename van de macht van de spelers op de vastgoedmarkt; en de ondersteuning van deze ontwikkeling van de for-profit-sector met overheidsgeld (Trionfetti e.a., 2021).
Een momentopname van de sector op Belgisch en regionaal niveau: contrasterende realiteiten
De statistische gegevens over de spreiding van de residentiële voorzieningen voor ouderenzorg in België per gewest en per sector (tabel 1) tonen significante verschillen tussen de drie gewesten. Terwijl in Wallonië en Brussel de meerderheid van de voorzieningen tot de for-profit-sector behoort, is de situatie in Vlaanderen omgekeerd.
Wat de verdeling van bedden over België betreft (tabel 2), bevinden de meeste bedden zich in de private non-profit-sector, terwijl de publieke sector het kleinste aandeel heeft. Er moet echter worden opgemerkt dat deze verdeling niet representatief is voor de realiteit van de sector op regionaal niveau. Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en Wallonië worden namelijk bijzonder getroffen door het fenomeen van de ‘vermarkting’. De privésector met winstoogmerk heeft het grootste aandeel in de sector, met respectievelijk 60,4% en 45% van de bedden (tabel 2). Dit is echter niet altijd het geval geweest. In Vlaanderen is de situatie ook anders (Pacolet, 2024).
Tabel 1. Verdeling van residentiële voorzieningen voor ouderenzorg in België, naar sector en regio
| Private non-profit | Publieke sector | For-profit sector | |
|---|---|---|---|
| Waals Gewest | 22% | 27% | 51% |
| Regio Brussel | 21% | 18% | 61% |
| Vlaams Gewest | 54% | 25% | 21% |
Bron: Rombeaux, 2017; Aviq, 2022; Inforhome, 2020
Tabel 2. Verdeling van bedden in de residentiële ouderenzorg, naar sector, België en regio’s
| Private non-profit | Publieke sector | For-profit sector | |
|---|---|---|---|
| België | 38% | 29,5% | 32,5% |
| Waals Gewest | 26,0% | 29,0% | 45,0% |
| Regio Brussel | 14,2% | 25,4% | 60,4% |
| Vlaams Gewest | 53,0% | 30,5% | 16,5% |
Bron: ING Probis, 2018; Aviq, 2022; Iriscare, 2024; Pacolet, 2024
De verschuiving van de publieke naar de private sector
In België werden in 1982 (Koninklijk Besluit van 2 december tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van rust- en verzorgingstehuizen), boven op de bestaande rustoorden, de eerste meer zorgintensieve rust- en verzorgingstehuizen opgericht met als hoofddoel het verkorten of vermijden van ziekenhuisopnames voor ouderen die niet-curatieve zorg nodig hadden.
Vanaf dat moment onderging de sector een aantal wetswijzigingen, met name de invoering van zorgforfaits en strengere infrastructuurnormen, die gepaard gingen met de professionalisering van de sector en een verbetering van de lonen van het personeel. Hoewel de aanwezigheid van privéspelers altijd al deel uitmaakte van de sector, ging de implementatie van dit nieuwe regelgevende kader samen met een hoge graad van vermarkting, gekenmerkt door de sluiting van kleine, privé rustoorden en rust- en verzorgingshuizen (ROB/RVT) die het financieel niet meer aankonden (Provost, 2002), en de versterking van middelgrote en grote organisaties met winstoogmerk.
Om de versnelling van deze trend een decennium later te beperken, legde het Waalse Gewest (Arrêté du gouvernement du 8 décembre 1998 portant sur l’exécution du décret du 5 juin 1997 relatif aux MR/MRS, résidences-services et aux centres d’accueil de jour pour personnes âgées) de verdeling van de bedden per sector vast, met een maximum van 50% van de bedden gereserveerd voor de private for-profit-sector, terwijl voor Brussel het wettelijke plafond voor bedden in de for-profit-sector op 63% werd vastgelegd. Dit verklaart waarom de profitsector, ondanks het feit dat ze de belangrijkste speler op de markt is (tabel 2), haar positie in Brussel en Wallonië momenteel niet significant blijft versterken.
Concentratie van de sector in de handen van grote internationale investeringsgroepen
In het begin van de jaren 2000 werd de opmars van de profitsector op de publieke en private non-profitsector versneld door Belgische groepen die investeerden in wat werd gezien als een opkomende sector. In een later stadium kwamen grote, vooral Franse investeringsgroepen, die geïndustrialiseerd en geïnternationaliseerd waren, in het spel, wat de concentratie van privéoperatoren accentueerde, in het bijzonder door de overname van de bestaande lokale Belgische operatoren, die als vehikel voor complexere investeringen hadden gediend.
Op het moment van de coronapandemie suggereerde deze trend, volgens schattingen van de socialistische vakbond van werknemers, technici en kaderleden in de non-profitsector (Orban, 2020), een situatie waarbij zeven grote investeringsgroepen 40% van de bedden in de private for-profit-sector in Brussel en 18% in Wallonië uitbaatten.
De Clariane groep (vroeger bekend als Korian) is de grootste investeringsgroep in de sector in België en Europa. De Franse beursgenoteerde groep heeft meer dan 1.000 vestigingen in Europa. De Belgische dochteronderneming van de groep, Senior Living Group, die sinds 2005 aanwezig is in België, werd in 2013 overgenomen door de Korian-groep. De groep baat momenteel 116 vestigingen uit, waarvan 9 in Brussel, 76 in Vlaanderen en 30 in Wallonië, goed voor ongeveer 11.000 bedden in België.
De Colisée-Armonea groep komt op de tweede plaats na de overname in 2019 van de Belgische Armonea groep door het Franse Colisée. De groep, waarvan IK Partners de belangrijkste aandeelhouder is, omvat de Belgisch-Braziliaanse brouwerijgroep AB Inbev, miljardair Alexandre Van Damme en investeringsgroep Verlinvest. Armonea was oorspronkelijk een Belgische groep die in 2008 ontstond uit de fusie van twee Vlaamse familiegroepen: Restel en Palmir. De Belgische dochteronderneming van de groep beheert momenteel 96 vestigingen, waaronder 69 ROB/RVT, verspreid over het hele land (https://armonea.be/fr/habiter/maisons-de-repos/).
De derde plaats ging naar de Emeis-groep (voorheen Orpea), die sinds 1989 rust- en verzorgingstehuizen, zorgklinieken en psychiatrische klinieken exploiteert in Frankrijk. De groep beheert een wereldwijd netwerk van 1.031 vestigingen in West- en Oost-Europa, Brazilië en China. De dochteronderneming Emeis België vestigde zich in 2006 in België en beheert 51 woonzorgcentra en 17 (groepen van) assistentiewoningen in de drie regio’s van het land, met in totaal meer dan 6.000 bedden (https://emeis.be/).
De vierde plaats wordt ingenomen door de groep Vivalto Home, waarvan Vivalto Home Belgium, opgericht in 2009, in 2022 werd overgenomen door de Franse groep Vivalto Vie, de op twee na grootste privégroep van ziekenhuizen en klinieken in Frankrijk. In België baat de groep 46 rust- en verzorgingstehuizen uit, met in totaal 3.500 bedden verspreid over Brussel (3), Vlaanderen (15) en Wallonië (28) (https://www.capretraite.fr/choisir-une-maison-de-retraite/types-de-maison/le-groupe-vivalto-vie/).
Vervolgens is er de Vlaamse Vulpia-groep, sinds 1996 een van de oudste dienstverleners in de sectoren gezondheidszorg, woonzorgcentra en assistentiewoningen in België. De groep is sterk vertegenwoordigd in Vlaanderen en baat 69 vestigingen uit, waarvan 40 rusthuizen (https://vulpia.be/fr).
De Anima groep, een dochteronderneming van de Belgische holding Ackermans & van Haaren, is aanwezig in verschillende sectoren (waar onder de banksector, vastgoed, energie en groeikapitaal voor familiebedrijven) en staat op de zesde plaats. Anima werd in 2007 opgericht in Vlaanderen, maar heeft nu een landelijke aanwezigheid met 27 rusthuizen die ook wel serviceflats (8), kortverblijf (10), herstelverblijf (4) en een dagverzorging (1) aanbieden, met in totaal 2.539 bedden (https://animagroup.be/fr/hebergements/).
Tot slot beheert de Belgische zorggroep Care-Ion, opgericht in 2015, 19 residenties verspreid over heel België met in totaal 1.600 bedden (https://www.careion.be/fr).
De opkomst van spelers op de vastgoedmarkt en hun fiscale ondersteuning
De strategie van fusies en overnames van instellingen en de exploitatie zelf van ROB/RVT zijn de pijlers van de ‘financialisering’ van de sector. Financialisering verwijst naar de toenemende grip van de financiële sfeer (financiële markten, financiële bedrijven, enzovoort), die vooral wordt gekenmerkt door de toenemende schuldenlast van alle economische spelers, de onevenredige ontwikkeling van de aandelenmarkt en de eisen die de financiële markten stellen aan de winstgevendheid van bedrijven.
Over het algemeen is hun bedrijfsmodel gebaseerd op de opdeling van de ROB/RVT-sector in twee nauw met elkaar verbonden ‘markten’: de exploitatie, in handen van investeringsgroepen die actief zijn in het beheer van het bedrijf, en het onroerend goed, beheerd door investeringsmaatschappijen die actief zijn in de verhuur van infrastructuur aan voornoemde exploitanten. Zoals Rico (2021) uitlegt in zijn analyse van de ‘winnaars’ in de Spaanse residentiële vastgoedsector, is het gebruikelijk dat de grote groepen achter de fusies en overnames van voorzieningen hun vastgoedactiva op hun beurt verkopen, waardoor het beheer van het vastgoed wordt gescheiden van de exploitatie van het bedrijf. In financieel jargon bekend als de ’opco/proco’-strategie (operating company/property company – exploitatiemaatschappij/vastgoedbedrijf). In dit scenario zijn sale-and-leaseback-transacties heel gebruikelijk, waarbij het onroerend goed wordt verkocht en teruggehuurd van de koper voor een zeer lange periode. Voor groepen die zich richten op de exploitatie van hun bedrijf (exploitatiemaatschappijen), stelt de verkoop van onroerend goed hen in staat om de schuld die ze opliepen bij het verwerven van concurrerende vestigingen te verminderen en geld beschikbaar te hebben om andere overnames te doen. Voor vastgoedbedrijven ligt de aantrekkelijkheid van dit type investering onder andere in het feit dat het hun portefeuille van activa vergroot en, door huurcontracten op zeer lange termijn, zorgt voor stabiele en winstgevende inkomsten op de lange termijn.
In België deelden in 2021 drie van de zeventien gereglementeerde vastgoedvennootschappen (GVV), genoteerd op de beurs en actief in de sector van woonzorgcentra en assistentiewoningen, meer dan 245 van de 1.600 bestaande voorzieningen. Dit cijfer is gestaag gestegen, zelfs tijdens de COVID-19 crisis. GVV Cofinimmo beschikt over een gezondheidszorgportefeuille ter waarde van 4,6 miljard euro, met meer dan 316 vestigingen in België en Europa. In 2024 zal haar totale beurskapitalisatie 2,33 miljard euro bedragen en haar vastgoedportefeuille meer dan 2.500.000 m² (https://www.cofinimmo.com/nous-connaitre/notre-patrimoine/).
De tweede plaats op de markt van zorgvastgoed gaat naar de GVV Aedifica, eigenaar van 630 sites in Europa, waaronder België, waarvan 68% van de activa rustoorden zijn (https://aedifica.eu/fr/notre-portefeuille/). Op de derde plaats staat Care Property Invest, een GVV die uitsluitend gespecialiseerd is in de rustoordsector en in assistentiewoningen die actief zijn in België, Nederland, Spanje en Ierland. Aedifica en Care Property Invest genieten van een voordelig fiscaal regime gebaseerd op een investeringspercentage in zorgvastgoed van respectievelijk 84% en 100%. Zo zullen GVV’s die ten minste 80% van hun vastgoed investeren in de zorgsector de roerende voorheffing verlaagd zien van 30% naar 15% (https://aedifica.eu/fr/investisseurs/informations-actionnaires/). Bovendien zijn de drie bedrijven, mits naleving van de GVV-regels, vrijgesteld van vennootschapsbelasting op hun winst.
Ontwikkeling van de winstgevende sector dankzij overheidsfinanciering voor de zorg zelf
Vanaf het begin impliceert het privatiseringsproces het directe gebruik van overheidsmiddelen ten gunste van particuliere investeringsgroepen. Er zijn twee belangrijke soorten directe overheidssteun, die sinds 1 januari 2019 volledig door de gefedereerde entiteiten (de Gemeenschappen en Gewesten) worden beheerd: de financiering van zorgpersoneel via een zorgforfait per dag en de financiering van bijkomend personeel om de zwaarte van het werk te verminderen via het Sociaal Fonds Maribel. In het Waals Gewest zijn er ook infrastructuursubsidies, zoals subsidies voor de bouw en de ontwikkeling van infrastructuur, die overigens ook in Vlaanderen bestaan (Pacolet, 2024).
Vóór 2018 verschilden de financieringsmechanismen in Wallonië afhankelijk van het statuut van de sector, zoals bepaald door de Waalse code voor gezondheid en welzijnsvoorzieningen. Als gevolg van het decreet van 14 februari 2019 (‘Décret relatif à l’aide aux aînés et portant modification du Livre V du Code wallon de l’Action sociale et de la Santé’, hoofdstuk VI, art. 346) geeft de Waalse regering echter toegang tot subsidies aan de for-profit privésector voor de financiering van infrastructuur. Dit nieuwe financieringscriterium betekent niet alleen dat de overheid investeringen moet voorfinancieren, maar ook dat organisaties in de for-profit-sector toegang hebben tot nieuwe mechanismen om zich te ontwikkelen en te groeien dankzij deze overheidssubsidie.
De financiering via de eigen bijdrage van de bewoners zelf komt overeen met de kosten van hun verblijf en bijkomende kosten. De prijzen worden bepaald door de instellingen zelf, onder toezicht van de bevoegde overheidsinstanties. Volgens een studie over de prijsevolutie in Wallonië voor de periode 1998-2018 (Rombeaux, 2019) kende de sector als geheel een sterke prijsstijging in de periode 2013-2018. De reële prijsstijging in voorzieningen van de private for-profit-sector (22,3%) was echter hoger dan in de publieke sector (11,2%) en private non-profitsector (18,7%).
Tot slot is de implementatie van ‘publiek-private partnerschappen’ een ander financieringsmechanisme waarmee de publieke sector deelneemt aan deze dynamiek van ‘financialisering’ van de sector. In het Waalse Gewest suggereren sommige analyses (FGTB Wallonne, 2019) dat het decreet van 14 februari 2019, dat de bevordering van deze nieuwe samenwerkingsvormen aanmoedigt, in feite een indirecte manier is om de ontwikkeling van winstgevende structuren te promoten. Een operator uit de publieke sector zou het beheer van bedden kunnen toevertrouwen aan een operator uit een andere sector, zonder dat dit een wijziging met zich meebrengt van de quota die zijn vastgelegd in de Waalse Code voor gezondheid en welzijnsvoorzieningen.
Conclusies
De ongekende crisis die de ROB/RVT doormaakte tijdens de COVID-19-pandemie bracht de structurele disfuncties van het zorgmodel voor ouderen aan het licht, evenals de precaire arbeidsomstandigheden die het personeel al vele jaren ervaart, met als fundamentele oorzaak de productiviteitslogica die het zorgwerk infiltreerde.
Voorgaande analyse van de vier belangrijkste veranderingen in de ROB/RVT-sector – de verschuiving van de publieke naar de commerciële sector; de concentratie van de sector rond een paar grote investeringsgroepen; de opkomst van spelers op de vastgoedmarkt; de financiering van de ontwikkeling van de for-profit-sector met overheidsgeld – brengt beleidskeuzes aan het licht die de ‘commodificatie’ van niet-marktdiensten helpen versnellen.
Deze verschuivende grenzen in het beheer van langdurige residentiële zorg voor ouderen leiden ertoe dat we vraagtekens zetten bij de huidige rol van de for-profit-sector op het gebied van gezondheidszorg, en bij de achteruitgang van de non-profit, publieke en private, op dit gebied. Tegelijkertijd dwingt de demografie ons om op zoek te gaan naar nieuwe vormen van sociale organisatie van de zorg voor ouderen. Maar is het mogelijk om de sector van woonzorgcentra te herbekijken, zonder de commerciële logica die daar definitief wortel heeft geschoten, radicaal ter discussie te stellen?
Dit artikel is vertaald uit het Frans via DeepL en gereviseerd door Jozef Pacolet. Wanneer wij in Vlaanderen meer en meer spreken over de sector van woonzorgcentra, de vroegere ROB- en RVT-bedden samen, hebben wij bij de vertaling het onderscheid ROB/RVT behouden, wanneer in de Franse tekst sprake was van MR/MRS (‘maisons de repos’ en ‘maisons de repos et de soins’).
Literatuur
Een uitgebreide literatuurlijst kan worden aangevraagd bij maria.cecilia.trionfetti@ulb.be