Stel u voor dat u op een mooie dag een wandeling maakt in het bos. Plotseling staat u oog in oog met een wolf (inmiddels niet meer zo zeldzaam in Nederland). U schrikt, staat als verlamd, het zweet breekt u uit en uw hart bonkt in uw keel. Deze snelle opeenvolging van diverse lichamelijke reacties geeft aan dat u bang bent. Deze angst is een normale emotie die ons helpt gevaar of risicovolle situaties tijdig te herkennen en daar snel op te reageren.
Het vermogen van onze hersenen om zo te reageren is vanaf de geboorte aanwezig, en is gekoppeld aan het vermogen om hiervan te leren, en in toekomstige, vergelijkbare omstandigheden voorbereid te zijn. Dit angst-regulatie mechanisme in onze hersenen kan ook doorschieten. Als we in het bovengenoemde voorbeeld na deze gebeurtenis gaan piekeren, niet meer in een bos durven te wandelen, elke hond voor een wolf aanzien en zelfs het wandelen volledig gaan vermijden omdat we bang zijn dat we mogelijk een wolf zouden kunnen tegenkomen, dan is ons angst-regulatie systeem ontregeld. Het beïnvloedt dan ons dagelijks leven op een negatieve manier. We zijn zo bang geworden, dat we de deur niet meer uit durven en een angstige verwachting hebben overal een wolf tegen te kunnen komen. Dan spreken we van een ziekelijke angst, dus van een angststoornis.
Hierbij staat centraal dat de klachten en symptomen van een angststoornis op een zodanig hinderlijke manier het dagelijks leven en functioneren beïnvloeden dat dit leidt tot stress, ongemak en beperkingen door het vermijden van situaties en activiteiten. Onduidelijk is waarom ons angst-regulatie systeem in het brein ons zodanig kan ontregelen dat er angststoornissen ontstaan. Er zijn aanwijzingen dat genetische factoren en aangeboren gevoeligheid voor angst hierbij een rol spelen. Ook lijkt het waarschijnlijk dat opgroeien als kind in stressvolle en/of beangstigende omstandigheden ook meespeelt. Hierbij kan het een het ander versterken.
Soorten angststoornissen en hun prevalentie op oudere leeftijd
Angststoornissen zijn in alle leeftijdscategorieën de meest voorkomende psychische aandoeningen en komen tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Ongeveer 20% van de mensen in Nederland krijgt gedurende het leven één of meerdere malen last van een angststoornis. Hoewel angststoornissen op oudere leeftijd minder vaak voorkomen, blijkt de prevalentie gedurende een jaar nog steeds bijna 10% (Ten Have e.a., 2023). In driekwart van de gevallen ontstaan angststoornissen voor het 21e levensjaar. Slechts 1% van de angststoornissen ontstaat na de leeftijd van 65 jaar (Kessler e.a., 2005). Dat betekent dat de meeste ouderen met een angststoornis daar al vele jaren last van hebben. Een chronisch fluctuerend en recidiverend beloop komt veel voor gedurende de hele levensloop. Dat laat de Netherlands Study of Depression and Anxiety goed zien (NESDA; https://psychiatryamsterdam.nl/nesda/) (Ten Have e.a., 2022).
Twee jaar na het verschijnen van een eerdere versie van dit artikel in Geron (2011) werd het internationaal gebruikte classificatiesysteem voor psychische stoornissen, de DSM-IV, vervangen door de DSM-5. Dit had gevolgen voor de sectie angststoornissen. De obsessieve compulsieve stoornissen en de posttraumatische stressstoornis werden nu in aparte secties onder gebracht, in plaats van onder angststoornissen geschaard. Omdat deze stoornissen in hoge mate met specifieke angsten gepaard gaan en er vaak ook sprake is van comorbide angststoornissen, worden deze eveneens hierna kort beschreven. Daarnaast wordt deze paragraaf beperkt tot de groep van angststoornissen waar behandeling voor gezocht kan worden. Voor meer achtergrondinformatie wordt verwezen naar de websites: www.nedkad.nl, www.adfstichting.nl en www.trimbos.nl.
In 2023 is er een update geweest van de mate van voorkomen van psychische stoornissen in de Nederlandse bevolking, het Nemesis-3 cohort (Ten Have e.a., 2023). Voor het oudere deel van de bevolking hebben de onderzoekers zich beperkt tot de groep 65-75 jarigen. Om dit in perspectief te plaatsen: in 2018 waren 1,4 miljoen inwoners van Nederland 75 jaar en ouder, dat is 8%; verwacht wordt dat dit in 2030 2 miljoen zal zijn, i.c. 12%. Dat betekent dat van ongeveer de helft van het aantal 65-jarigen en ouder geen recente gegevens over het voorkomen van angststoornissen beschikbaar zijn. Het Nemesis-3 cohort vermeldt de volgende prevalenties gedurende 12 maanden. Voor de specifieke fobie (bijvoorbeeld angst voor spinnen of hoogtevrees) is dit 5,3%. Deze angststoornis beïnvloedt het functioneren minimaal en leidt in de regel niet tot een verwijzing voor behandeling. De sociale angststoornis (angst voor kritiek en vermijding van sociale activiteiten) komt gedurende twaalf maanden gemeten bij 2,1% van de 65-75-jarigen voor. De gegeneraliseerde angststoornis (overmatige bezorgdheid en stress over alledaagse zaken zoals gezondheid, financiën, dierbaren), ook wel piekerstoornis genoemd, heeft een prevalentie van 1,7%. Agorafobie (vermijding van onder andere menigtes, winkels en openbaar vervoer, uit angst niet weg te kunnen) en paniekstoornissen (angstaanvallen gekenmerkt door hyperventilatie, hartkloppingen, benauwdheid, misselijkheid, angst voor flauwvallen, een hartaanval, hersenbloeding of controleverlies) komen gedurende een jaar bij respectievelijk 0,7% en 1,0% van de 65-75-jarigen voor. Vaak komen een paniekstoornis en agorafobie gezamenlijk voor.
Het Nemesis-3 cohort heeft geen gegevens verzameld over prevalentie van obsessieve compulsieve stoornissen en posttraumatische stressstoornissen (PTSS). De meest recente gegevens zijn van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (www.lasa.nl). Hieruit komt naar voren dat cijfers over het voorkomen van PTSS bij ouderen niet verschilt van jongere leeftijdsgroepen. De prevalentie van PTSS gedurende een maand komt voor bij 1,5% van de 65-jarigen en ouder (van Zelst e.a., 2003). Een PTSS ontstaat, soms jaren later, na een ingrijpende, traumatische ervaring zoals een auto-ongeval, natuurramp, mishandeling, seksueel geweld of oorlogservaringen. De prominentste symptomen zijn angstige herbelevingen, overdreven schrikreacties en vermijding van gedachten, situaties of activiteiten die angstige herinneringgen kunnen uitlokken.
Obsessieve compulsieve stoornissen (OCS) blijken evenmin zeldzaam in de oudere bevolking. Scandinavische en Canadese bevolkingsonderzoeken vonden een jaarprevalentie van 1,5-2,9% (Klenfeldt e.a., 2014; Préville e.a., 2010). Dit verschilt niet met het voorkomen bij jongere leeftijdsgroepen. Kenmerkend voor de OCS zijn opdringende, angstopwekkende gedachtes, zoals angst voor besmetting of een calamiteit, waarbij getracht wordt de angst te neutraliseren met controlerende rituelen. Voorbeelden van dergelijke rituelen zijn herhaaldelijk poetsen, ramen en deuren controleren en dergelijke. Wanneer dit het dagelijks leven sterk beïnvloedt omdat meerdere uren per dag besteed worden aan deze obsessies en rituelen, spreken we van een OCS.
Wat onderscheidt ouderen met angststoornissen van jongere volwassenen met angststoornissen?
Allereerst is er sprake van onderbehandeling van ouderen met angststoornissen. Verschillende studies gaven aan dat het risico om geen gerichte behandeling te krijgen bij ouderen driemaal hoger ligt in vergelijking met jongere volwassenen (Mackenzie e.a., 2010; Mackenzie e.a., 2012; Pettit e.a., 2017).
Op de tweede plaats lijkt er sprake te zijn van onderdiagnostiek bij ouderen met angststoornissen (Creighton e.a., 2018). De presentatie van angst kan overschaduwd worden door op latere leeftijd frequent voorkomende somatische aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en chronische longaandoeningen. Deze aandoeningen hebben symptomen die ook bij angststoornissen kunnen voorkomen, zoals hartkloppingen, druk op de borst, benauwdheid en duizeligheid. Met het ouder worden kunnen bepaalde, met de angststoornis samenhangende, symptomen veranderen. De bij paniekaanvallen voorkomende lichamelijke verschijnselen nemen af op oudere leeftijd. Dit is een normaal, fysiologisch proces (Wolitzky-Taylor e.a., 2010; Hendriks & Oude Voshaar 2021). Ook herkennen ouderen met angststoornissen de symptomen minder goed dan jongere volwassen. Meer dan 65% van de ouderen herkent niet dat druk op de borst, benauwdheid, piekeren, prikkelbaarheid ook kenmerken kunnen zijn van een angststoornis (Wetherell e.a., 2009). Als hulpverleners zich hier niet van bewust zijn, kan de aanwezigheid van een angststoornis over het hoofd worden gezien.
Een derde factor die recent meer erkend wordt, lijkt samen te hangen met stereotiepe opvattingen over ouder worden bij zowel hulpverleners als ouderen zelf. Dit kan er toe leiden dat ouderen geen gerichte behandeling krijgen aangeboden. Voorbeelden van dit soort opvattingen zijn “op oudere leeftijd kun je niet meer profiteren van een gerichte psychologische behandeling” of “dit hoort gewoon bij het ouder worden”. De term ageism of leeftijdsdiscriminatie verwijst naar dit fenomeen en is wijdverbreid in de gezondheidszorg (Burroughs e.a., 2006; Chew-Graham e.a., 2012). Diverse studies laten zien dat de negatieve gezondheidseffecten van ageism groot zijn (Chang e.a., 2020; Levy e.a., 2020). Bij ouderen met depressieve stoornissen zijn er aanwijzingen dat hulpverleners minder effectieve behandelingen toepassen omdat men aanneemt dat ouderen anders behandeld moeten worden of minder geschikt zijn voor de gebruikelijke behandeling (Kessler & Blachetta, 2020; Kessler & Schneider, 2019). Bij ouderen met angststoornissen is er in dit verband nog geen onderzoek gedaan, maar het is aannemelijk dat dit hetzelfde is bij de behandeling van ouderen met angststoornissen. Een recent gepubliceerde casusbeschrijving illustreert wat de gevolgen kunnen zijn als de behandeling niet goed aansluit bij de problematiek en de hulpvraag van de patiënt (zie kader).
Casus
De heer A, 72 jaar, werd gezien op onze polikliniek voor een second opinion als gevolg van een sinds meer dan twee jaar stagnerende behandeling. Hij had al meer dan 25 jaar last van angst- en dwangklachten. De dwangklachten bestonden uit obsessieve angstgedachtes voor ernstige calamiteiten en schade als gevolg van zijn eigen onzorgvuldigheid. Hij probeerde dit te neutraliseren door het overmatig en herhaaldelijk controleren van huishoudelijke apparaten en ramen en deuren, om brand of inbraak te voorkomen. Daarnaast vermeed hij deelname aan het verkeer te voet, met de fiets of met de auto uit angst ongevallen te veroorzaken. Kort na zijn pensionering waren deze dwangklachten steeds meer gaan toenemen. Hij voelde zich daar steeds gedeprimeerder onder. Hij werd verwezen naar de regionale GGZ-instelling waar er een ernstige depressieve stoornis werd geconstateerd. De behandeling werd primair ingezet op opname en aansluitend dagbehandeling gedurende 6 maanden. Tevens werd de medicatie bijgesteld. De behandeling had geen effect en hij werd verwezen naar ons behandelcentrum. Wij constateerden een obsessieve compulsieve stoornis (OCS) met secundair, als gevolg van de ernstige dwangklachten, een ernstige depressie. Wij stelden een korte, intensieve exposure-behandeling voor. Onder begeleiding van gespecialiseerde therapeuten werd de heer A in diverse situaties in zijn directe woonomgeving blootgesteld aan de situaties en activiteiten die hij vermeed. Daarnaast zou hij geïnstrueerd worden om alle overmatige controlerende handelingen achterwege te laten. Na een week intensieve exposure waren de dwanghandelingen sterk verminderd en vermeed de heer A nog nauwelijks. Zijn depressieve klachten waren sterk afgenomen. De behandeling werd vervolgd met het volledig stoppen van vermijding en controlerende handelingen gedurende vier wekelijkse sessies. Twee weken na start van de behandeling was er geen sprake meer van een OCS en depressie. Vervolgens werd, vanwege de ineffectiviteit en bijwerkingen, de medicatie in drie maanden volledig afgebouwd. De behandeling werd zeven weken na aanvang beëindigd. Bij vervolgcontroles gedurende anderhalf jaar bleef de heer A vrij van depressie en dwangklachten.
In deze casus werd de behandeling gericht op de naast de angststoornis voorkomende depressieve klachten omdat de angstklachten als ondergeschikt werden verondersteld aan de depressieve klachten in tegenstelling tot de hulpvraag van de patiënt. Dit had tot gevolg dat er geen resultaat geboekt werd. Toen de behandeling specifiek gericht werd op de angstklachten trad er snelle verbetering op (Guineau e.a., 2024).
Behandelmogelijkheden
Cognitieve gedragstherapie (CGT), een trainingsgerichte psychologische behandelmethode, en antidepressiva, of een combinatie daarvan, zijn de beste behandelingen. Hiervoor is bij jongere volwassenen het meeste wetenschappelijke bewijs beschikbaar.
Recentelijk is de herziene multidisciplinaire richtlijn (MDR) voor angst- en dwangstoornissen gepubliceerd (Richtlijnendatabase.nl, 2023). De belangrijkste wijziging is dat de psychologische behandeling, en dat is CGT, de behandeling van de eerste keuze is geworden. In de vorige versie van deze MDR werd geen verschil gemaakt tussen CGT of behandeling met antidepressiva. Een tweede belangrijke wijziging is dat de MDR van toepassing is over de hele levensloop, dus van jong tot oud. Voor ouderen houdt dat in dat er in principe geen verschil wordt gemaakt op basis van de leeftijd. Dat geldt zowel voor de psychologische behandeling met CGT als behandeling met antidepressiva. Opvallend blijft dat, in vergelijking met de vorige versie van de MDR (2013), er nog steeds zeer weinig onderzoek naar de behandeling van angststoornissen bij ouderen is verricht. Een recent gepubliceerde overzichtsstudie bij zo’n 1.200 ouderen met angststoornissen vond dat CGT ook bij ouderen effectief was, maar dat er, net als bij jongere volwassenen met angststoornissen ruimte voor verbetering is (Hendriks e.a., 2024). In deze studie werd geen verschil gevonden tussen CGT die aangepast was aan de oudere leeftijd en CGT waarbij dat niet het geval was. Op basis van deze studie wordt CGT in de MDR-update ook bij ouderen voorgesteld als de eerstekeuze behandeling.
Bij CGT staat het blootstellen aan angstopwekkende prikkels en situaties centraal. Dit wordt exposure genoemd. Wanneer dit voldoende intensief en systematisch uitgevoerd wordt, treedt bij de meeste mensen geleidelijke uitdoving op van de overmatige angstreacties. Het afbouwen en uiteindelijk stoppen van vermijdingsgedrag is de belangrijkste strategie. Om dit te ondersteunen, wordt gebruikgemaakt van een training om de angstgedachten om te buigen naar meer realistische opvattingen. Daarnaast worden angstige verwachtingen geïnventariseerd. Deze verwachtingen worden gekenmerkt door de angst wat er zou kunnen gebeuren als mensen met angststoornissen zich blootstellen aan de situaties en activiteiten die ze vermijden. Het in kaart brengen van deze angstige verwachtingen staat centraal bij, en gaat vooraf aan, de exposure-oefeningen. Bij het evalueren van de exposure-oefeningen worden de angstige verwachtingen eveneens getoetst aan de hand van de ervaringen die zijn opgedaan tijdens de exposure. Met behulp van exposure, het stoppen van vermijding, het ombuigen van angstgedachten en het evalueren van angstige verwachtingen, krijgt de patiënt het gereedschap aangereikt om de angstklachten te verminderen en met eventuele resterende angstklachten beter om te gaan.
Voor de behandeling met antidepressiva is een hogere leeftijd niet op voorhand een reden om dit anders te doen dan bij jongere volwassenen. Pas wanneer mensen ouder zijn dan 80 jaar of indien er sprake is van een hoge mate van fysieke kwetsbaarheid of risico op interacties met andere medicamenten, is het advies daar rekening mee te houden en bijvoorbeeld te starten met aangepaste, lagere doseringen. Wanneer met antidepressiva wordt behandeld, is het belangrijk om rekening te houden met het feit dat het bij een goede dosering (dus na de opbouwperiode) 4-12 weken kan duren voordat er vermindering van klachten kan optreden. Gemiddeld vindt dat bij ongeveer 50-60% van de patiënten plaats. Het advies is om de medicatie dan minimaal 1-2 jaar te blijven gebruiken.
Nieuwe inzichten
De laatste tien jaar zijn er enkele nieuwe inzichten gekomen in angststoornissen bij ouderen. Allereerst is er in bescheiden mate meer inzicht gekomen in leeftijdspecifieke veranderingen van de wijze waarop angststoornissen zich op oudere leeftijd kunnen presenteren en dat ouderen specifieke angstsymptomen veel minder goed als zodanig herkennen en benoemen in vergelijking met jongere leeftijdsgroepen. Op de tweede plaats is het aannemelijk dat stereotype opvattingen en vooroordelen over ouderen en ouder worden een rol kunnen spelen bij de nog steeds aanwezige onderbehandeling. Deze opvattingen en vooroordelen kunnen zowel bij hulpverleners als ouderen zelf en hun naasten voorkomen. Op de derde plaats zijn er inmiddels meer gegevens beschikbaar over de psychologische behandeling van ouderen met angststoornissen. Hoewel er beduidend minder data zijn over angststoornissen bij ouderen dan over depressieve stoornissen, wijzen de uitkomsten in dezelfde richting, namelijk dat ouderen met angststoornissen goed kunnen profiteren van een psychologische behandeling.