Een leven lang zwijgen
‘Nee, ook mijn man heb ik er nooit over verteld’, zegt ze met zachte stem. Joke heeft me gastvrij ontvangen, aanvankelijk wat zenuwachtig, want contact met een psycholoog is nieuw voor haar. Ze is al wel bekend met de casemanager van ons mobiel geriatrisch team die haar begeleidt vanwege dementie. Vanuit dat vertrouwde contact heeft ze eigenlijk zonder aarzeling ingestemd toen de casemanager haar voorstelde om met mij in gesprek gaan over haar somberheid en overmatig alcoholgebruik.
Joke is 79 jaar, sinds ruim 10 jaar weduwe en heeft een betrokken zoon die ver weg woont. Ze heeft altijd een druk leven geleid, met naast haar gezin en werk veel hobby’s. Na het overlijden van haar man heeft ze zich volledig in het vrijwilligerswerk gestort. Maar dat wordt lastiger nu ze zich onzekerder voelt en veel vergeet vanwege haar dementie. Ze erkent dat ze momenteel veel meer drinkt dan goed voor haar is. ‘Maar anders kan ik niet slapen’, zegt ze. Als ik doorvraag blijkt dat ze de laatste tijd geteisterd wordt door pijnlijke herinneringen uit een ver verleden, vooral als ze in bed ligt. Ze probeert die beelden op afstand te houden door wat ze noemt ‘een roesje van alcohol’. En dan vertelt ze, voor het eerst in haar leven, wat haar op 13-jarige leeftijd is overkomen. Ze logeerde destijds bij haar oudste zus, die ernstig verzwakt was na een gecompliceerde bevalling, om haar te helpen met het huishouden en de baby. In die periode zocht de man van haar zus haar herhaaldelijk op als ze op de zolder in bed lag en vergreep hij zich aan haar. Ze had zich er totaal geen raad mee geweten, en niemand iets laten merken. Al die jaren had ze deze ervaring als een geheim met zich meegedragen. Zelfs haar man, van wie ze zielsveel had gehouden, had ze er nooit over verteld.
Psychotrauma en PTSS
Confrontatie met schokkende en levensbedreigende situaties kunnen diepe sporen nalaten. Vaak zijn mensen in staat om ingrijpende ervaringen op eigen kracht te verwerken. Soms blijft men echter gebukt gaan onder de negatieve gevolgen van schokkende ervaringen, of ondervindt men er na verloop van tijd – soms pas na tientallen jaren – in volle hevigheid klachten van, zoals bij Joke het geval was. Dan kan er sprake zijn van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Psychotrauma kan zich ook in andere klachtenpatronen of problematiek uiten, zoals in depressiviteit, fobische klachten, piekergedrag, persisterende rouw, onverklaarbare lichamelijke klachten of overmatig alcohol- of drugsgebruik. Al deze verschijnselen vormen een ernstige belemmering voor het functioneren in het dagelijks leven en brengen grote lijdensdruk met zich mee.
Psychotrauma is de psychische verwonding die kan ontstaan wanneer een persoon wordt blootgesteld aan een ingrijpende gebeurtenis of reeks gebeurtenissen die als overweldigend wordt ervaren. Potentieel traumatische gebeurtenissen zijn ervaringen die gevoelens van extreme hulpeloosheid, doodsangst, verlies van controle of bedreiging oproepen. Het handboek dat internationaal wordt gebruikt om psychische stoornissen te classificeren, DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, vijfde editie), hanteert bij PTSS een relatief nauwe omschrijving van een ingrijpende gebeurtenis: blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of (seksueel) geweld. In de praktijk zien we echter ook ouderen die voldoen aan alle verschijnselen van PTSS na een ander soort ingrijpende gebeurtenis. Zo herinner ik me een vrouw in het verpleeghuis die na opname via een rechterlijke machtiging veel last had van slapeloze nachten, woede-uitbarstingen en van herbelevingen van de zitting bij haar thuis waarin de rechter oordeelde dat gedwongen opname gerechtvaardigd was. Voor haar was die zitting zondermeer een diepingrijpende gebeurtenis geweest, waarin ze zich uiterst machteloos had gevoeld.
DSM-5 omschrijft nog een aantal andere criteria voor PTSS. Het tweede criterium betreft herbelevingen die samenhangen met de ingrijpende gebeurtenis(sen), bijvoorbeeld in de vorm van steeds weerkerende flashbacks of nachtmerries. Het derde criterium is vermijding. Dit betekent dat iemand aanhoudend allerlei dingen mijdt of doet om maar niet aan de ingrijpende gebeurtenis te hoeven denken, zoals bewust situaties of mensen uit de weg gaan die doen denken aan de ingrijpende gebeurtenis. Of steeds weer alcohol, drugs of kalmeringsmiddelen gebruiken om heftige gevoelens rond het trauma te verdoven. Het vierde criterium stelt dat er negatieve veranderingen zijn in cognities en stemming. Dit criterium geeft woorden aan de impact die ingrijpende gebeurtenissen kunnen hebben op hoe iemand kijkt naar zichzelf, de ander en de wereld. Iemand kan bijvoorbeeld vervuld raken van schaamte of schuldgevoelens, geen vertrouwen meer durven stellen in anderen, of hardnekkige onrealistische overtuigingen ontwikkelen over oorzaak of gevolgen van de gebeurtenis. Ook kan de ingrijpende gebeurtenis leiden tot een aanhoudende negatieve gemoedstoestand, verminderde belangstelling of gevoelens van vervreemding van anderen. Het vijfde criterium is verhoogde arousal (alertheid). Dit wordt bijvoorbeeld zichtbaar in prikkelbaar gedrag, rusteloosheid, zeer gespannen zijn, overdreven schikreacties of slaapproblemen. Als aan al deze criteria is voldaan, de klachten minstens een maand bestaan en duidelijke lijdensdruk of beperkingen veroorzaken, is er volgens DSM-5 sprake van PTSS.
Een aanslag op welbevinden en gezondheid
PTSS-verschijnselen hebben een aanzienlijke impact op het welbevinden en de gezondheid van ouderen. De herbelevingen, vermijding, negatieve gedachten en emoties en de continue arousal vormen een zware last. Daarnaast blijkt PTSS heel vaak samen te gaan met lichamelijke klachten en somatische ziektes, angststoornissen en depressie, overmatig middelengebruik, verminderde zelfzorg, suïcidaliteit en eenzaamheidsgevoelens. Dit is ook het geval bij partiële PTSS, als de problematiek niet volledig voldoet aan alle criteria. In onderzoek wordt deze hoge comorbiditeit steeds weer bevestigd. Een recente overzichtsstudie laat bijvoorbeeld zien dat 90% van zestigplussers met PTSS een of meer bijkomende psychische stoornissen vertoont (Baltjes e.a., 2023). Verder is inmiddels bekend dat PTSS samengaat met een sterk verhoogde kans op dementie, van maar liefst 43% (Havermans e.a., 2026). Het ziet er naar uit dat het continu opgejaagd stresssysteem bij PTSS op termijn zeer nadelige gevolgen kan hebben voor het functioneren van het brein.
Risicofactoren voor PTSS
Bijna iedereen maakt in de loop van het leven een of meer ingrijpende gebeurtenissen mee. Van die mensen krijgt maar ongeveer 7% PTSS-klachten. Mensen zijn dus meestal goed in staat ingrijpende gebeurtenissen te verwerken. Het risico op PTSS hangt samen met een aantal factoren (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2025). De leeftijd waarop de ingrijpende gebeurtenis, situatie of langdurige blootstelling plaatsvindt is een belangrijke factor: als dit al op jonge leeftijd is, neemt het risico op PTSS toe. Als kind getraumatiseerd zijn is een belangrijke voorspeller voor psychische problemen later in het leven. Ook eerdere traumatische ervaringen in de voorgeschiedenis geven een verhoogd risico op PTSS-klachten als iemand opnieuw wordt blootgesteld aan een schokkende gebeurtenis. Dit cumulatieve effect zien we ook bij langdurige traumatisering, zoals vaak het geval is bij kindermishandeling, mishandeling binnen een partnerrelatie en in oorlogssituaties.
De aard van de gebeurtenis is eveneens van invloed op het risico op PTSS. Interpersoonlijk geweld heeft een groter risico op PTSS dan bijvoorbeeld natuurgeweld of een ongeval. Het meemaken van verkrachting en ander seksueel geweld gaat gepaard met hoog risico op het ontwikkelen van PTSS. Daarbij is ook de relatie tot de dader(s) van invloed. Als de dader iemand van heel nabij is, verhoogt dit het risico op PTSS. Seksueel misbruik binnen eigen kring heeft dan ook een zeer groot risico op traumatisering. Verder is de wijze waarop door de omgeving wordt gereageerd rondom de gebeurtenis(sen) een belangrijke factor in het risico op het ontwikkelen van PTSS. Gebrek aan sociale steun geeft een verhoogd risico op traumatisering.
Ouderen krijgen veel te maken met ingrijpende persoonlijke levensgebeurtenissen. Denk bijvoorbeeld aan confrontatie met ziekte, een ernstig ongeval of plotseling verlies van dierbaren. Ook opnames in ziekenhuizen of andere instellingen kunnen ingrijpend zijn. Daarnaast zijn ouderen kwetsbaarder en daarom eerder slachtoffer van beroving, oplichting, uitbuiting en geweld. Al dit soort ervaringen kunnen leiden tot PTSS-klachten. Maar ook zien we dat door dit soort ervaringen ‘oud zeer’ heftig op gaat spelen.
PTSS met uitgestelde expressie
Wie een leven lang de beelden en emoties rond een ingrijpende ervaring op afstand heeft weten te houden, kan er op late leeftijd alsnog flink door worden ontregeld. PTSS ‘met uitgestelde expressie’ wordt dit genoemd. Deze specificatie geldt als pas ten minste zes maanden na de traumatische gebeurtenis de criteria voor PTSS worden vervuld. Dat wil niet zeggen dat er voordien geen klachten waren, maar deze waren eerder niet zo ontwrichtend en uitgebreid. PTSS ‘met uitgestelde expressie’ is in de hulpverlening aan ouderen een uiterst relevant fenomeen. Het werkingsmechanisme is enerzijds te herleiden naar trauma-gerelateerde prikkels (‘triggers’) in de huidige situatie en anderzijds naar het wegvallen van effectieve coping strategieën.
Actuele ervaringen fungeren als trigger
PTSS kan (opnieuw) geactiveerd kan worden, doordat er prikkels zijn die doen denken aan de ingrijpende gebeurtenis van weleer. Confrontatie met een nieuwe traumatische gebeurtenis die opnieuw sterke gevoelens van machteloosheid, angst en ontreddering met zich meebrengt kan zo’n trigger zijn. Maar het kan ook gaan om confrontatie met niet-traumatische gebeurtenissen of veranderingen die doen denken aan de ingrijpende gebeurtenissen uit het verleden. Mensen met een beladen kindertehuisverleden bijvoorbeeld, kunnen daar (weer) in alle hevigheid last van krijgen als ze worden opgenomen in een zorginstelling, en ze zich opnieuw zo ontheemd, machteloos en afhankelijk voelen als destijds. Enkel een harde stem, een wat ongeduldige bejegening of de uiterlijke gelijkenis met een destijds gevreesde verzorger kunnen dan al hevige emoties oproepen. Herdenkingen of journaalbeelden kunnen ingrijpende ervaringen met een ramp of oorlog doen herleven. Ook fysieke verschijnselen kunnen fungeren als trigger. Zo kan benauwdheid bij COPD of bij hartfalen oude angsten en stress uitlokken. Bij Joke is het denkbaar dat de stress en machteloosheid die het gripverlies door dementie met zich meebrengen, de herinneringen van haar schokkende ervaringen uit een ver verleden weer scherp naar voren brengen.
Effectieve copingstrategieën vallen weg
PTSS kan ook opleven op latere leeftijd doordat effectieve coping strategieën niet goed meer kunnen worden ingezet. Dat zagen we in de situatie van Joke, die haar dagen altijd tot de nok toe gevuld had met bezig zijn en zorgen voor anderen. Dit leidde haar effectief af van herinneringen aan wat haar als kind was overkomen. Door de dementie werd het moeilijker om nog zelf initiatieven te nemen en haar vrijwilligersrollen en bezigheden voort te zetten. Bovendien was zij steeds minder goed in staat om haar gedachten bewust een andere kant op te sturen en haar emoties te reguleren. De dagen dat ze deelnam aan de dagbesteding brachten haar de nodige afleiding en gezelligheid, maar als ze alleen thuis was werd zij nu alsnog overspoeld door de traumatische gebeurtenissen uit haar jeugd. Dementie, niet aangeboren hersenletsel en andere cerebrale aandoeningen vragen om extra alertheid op PTSS. Onderzoek bij oude oorlogsveteranen laat zien dat cerebrale aandoeningen bij deze doelgroep een sterk verhoogd risico geven op PTSS. De prevalentie van PTSS na traumatisch hersenletsel – bijvoorbeeld door een fietsongeval – is ongeveer 1 op 6. Na een cerebrovasculaire aandoening (CVA) is de prevalentie zelfs 1 op 4. Over mensen met dementie zijn nog geen prevalentiecijfers beschikbaar, maar in de klinische praktijk zien we regelmatig dat bij dementie schijnbaar gedane zaken weer actueel worden en alsnog veel last geven.
Lastig te herkennen
PTSS-verschijnselen worden bij ouderen nog te vaak niet herkend, ook niet door professionele hulpverleners. Een belangrijke reden is dat ouderen er doorgaans niets over zeggen. Dit zwijgen is in feite inherent aan PTSS. Vermijding is immers een van de verschijnselen: proberen om er zo min mogelijk over te praten en aan te denken, soms werkelijk een leven lang. Ook zijn de gebeurtenissen nogal eens omgeven met schuld- en schaamtegevoelens, zeker bij ingrijpende gebeurtenissen die iemand als kind zijn overkomen. Dit maakt de drempel om het zwijgen te doorbreken nog hoger. Vooral bij oudere ouderen speelt mee dat ze opgegroeid zijn in een tijd dat er sowieso niet veel gepraat werd over emoties en psychische klachten. Het was de tijd van niet klagen maar dragen, de vuile was niet buiten hangen en van flink zijn en doorgaan. Daarnaast realiseren ouderen zich lang niet altijd dat hun huidige klachten samenhangen met ingrijpende gebeurtenissen uit het verleden. Als bepaalde verschijnselen al tientallen jaren bestaan, dan gaat iemand ze beschouwen als egosyntoon, als onderdeel van zichzelf: ik heb gewoon een kort lontje, ik ben altijd al een angsthaas/stresskip/slechte slaper, ik kan nou eenmaal niet tegen stilte of stilzitten. Ook de negatieve beeldvorming over ouderdom draagt eraan bij dat ouderen minder geneigd zijn om te praten over de klachten die zij ervaren. Logisch toch dat je zo slecht slaapt, somber en angstig bent, en steeds aan akelige dingen van vroeger moet denken nu je zo oud bent en je gezondheid afneemt? Wie denkt dat narigheid hoort bij het ouder worden gaat met dit soort klachten niet naar de huisarts en al zeker niet naar een psycholoog.
Verborgen achter andere problematiek
Een andere reden dat PTSS-verschijnselen bij ouderen slecht worden herkend, is dat ze vaak verborgen blijven achter andere problematiek. Op hogere leeftijd hebben mensen vaker gezondheidsproblemen, zoals hartklachten, dementie of pijnklachten bij artrose. En zoals we eerder zagen gaan PTSS-klachten bijna altijd samen met andere psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen. Al die bijkomende problematiek onttrekt de PTSS aan het oog. Een depressieve stemming of verslavingsprobleem wordt dan wel opgemerkt, terwijl de PTSS die daaraan ten grondslag ligt over het hoofd wordt gezien. PTSS zit ook nogal eens verborgen achter een euthanasieverzoek of suïcidaal gedrag. Het is de kunst om al die verschillende elementen te ontwarren en te kijken achter de verschijnselen die het meest in het oog springen.
Het belang van herkenning
Herkenning van PTSS-klachten is van belang om adequate informatie en behandeling te krijgen. Hiermee kan voorkomen worden dat klachten verergeren of dat het lijden dat psychotrauma teweegbrengt blijft voortbestaan. De Zorgstandaard Psychotrauma- en Stressorgerelateerde stoornissen (AKWA GGZ, 2020) en de Richtlijn PTSS (Nederlandse Vereniging van Psychiatrie, 2025) geven aanwijzingen voor het signaleren en diagnosticeren van psychotrauma, inclusief de diagnostische hulpmiddelen die daarbij kunnen worden ingezet. De Zorgstandaard adviseert onder andere:
- Wees alert op signalen zoals herbelevingen, vermijding, verhoogde prikkelbaarheid, slaapproblemen, angst, somberheid, concentratieproblemen en veranderingen in gedrag.
- Vraag actief naar traumatische ervaringen wanneer daar aanleiding voor is, respectvol, zonder druk uit te oefenen en met open, niet-suggestieve vragen.
- Hou rekening met risicofactoren zoals herhaalde traumatische ervaringen of een gebrek aan sociale steun.
Speciaal op ouderen afgestemde vragenlijsten of interviewmethoden zijn tot dusver niet beschikbaar. Een mooie ontwikkeling is echter dat er sinds kort een hulpmiddel is voor het herkennen van PTSS bij mensen met dementie: het TRAuma bij Dementie (TRADE) – interview (Havermans, 2025).
Signalering van PTSS in de hulpverlening aan ouderen vraagt in alle gevallen om een traumasensitieve blik. Dit start met na te gaan of iemand ingrijpende gebeurtenissen heeft meegemaakt en of huidige klachten of problemen daar mogelijk mee samenhangen. Uit angst om slapende honden wakker te maken en onbeheersbare hevige emoties los te woelen, zijn hulpverleners nogal eens huiverig om daarop door te vragen, zeker als er cognitieve problemen zijn. Dit komt echter niet naar voren uit het beschikbare onderzoek. Ook in de praktijk zien we vooral het tegenovergestelde; alleen al het delen geeft meestal meteen een enorme opluchting. Zo ook bij Joke. Zodra ze haar grote geheim had gedeeld voelde ze zich minder eenzaam, en ook enigszins verbaasd en trots dat ze het had durven vertellen. Vervolgens durfde ze het aan om een traumabehandeling te beginnen.