De Plezierige Activiteiten (PA) – methode
De PA-methode is een methode die de begeleider van een oudere ondersteunt bij het verwerven van een nieuwe plezierige activiteit, die toegevoegd kan worden aan reeds bestaande activiteiten. De methode werd succesvol ontwikkeld en intramuraal toegepast bij mensen met dementie en uitgetest bij patiënten met een CVA (Verkaik e.a., 2013).
De PA-methode bestaat uit een interview, in doorgaans meerdere contactmomenten. Dit interview wordt ondersteund met een fotoset en een gespreksleidraad. Deze gespreksleidraad geeft informatie per fase van de PA-methode. De begeleider bespreekt aan de hand van foto’s van diverse activiteiten met de oudere welke activiteiten de oudere graag zou gaan ondernemen en vervolgens op welke wijze hij deze activiteit zou kunnen ondernemen. Het is ook mogelijk om de foto’s en handleiding digitaal te raadplegen (https://src-han.nl), maar hiervan is in dit onderzoek geen gebruik gemaakt.
De fotoset bevat 82 uiteenlopende activiteiten, die samen met ouderen zijn geselecteerd. Voorbeelden van activiteiten zijn samen muziek luisteren, kaarten, tekenen, dierengeluiden beluisteren, biljarten, de krant lezen en samen koken. Elke activiteit is op een kaart afgebeeld met een foto. Het uitgangspunt is wederkerigheid. Dit betekent dat individuele activiteiten ontbreken. Nadat de oudere de beslissing heeft genomen om een nieuwe PA te ondernemen wordt een plan gemaakt om daadwerkelijk de PA uit te voeren.
De verschillende fases van de PA-methode (zie figuur 1) corresponderen met de fases van motiverende gespreksvoering (MGV) zoals beschreven door Miller & Rollnick (2014).
Een eerdere studie (Kemper e.a., 2017) liet zien dat foto’s van PA bekijken voor zowel de begeleider als voor de oudere een plezierige activiteit is. De stap van praten over plezierige activiteiten naar het daadwerkelijk ondernemen van plezierige activiteiten is de moeilijkste stap in het traject.
PA bevorderen aan de hand van motiverende gespreksvoering (MGV)
Het uitvoeren van een PA wordt opgevat als een gedragsverandering. De begeleider stimuleert de oudere tot een activiteit door aan te sluiten bij zijn motivatie. MGV is een cliëntgerichte methode om ouderen te ondersteunen bij gedragsverandering en probeert intrinsieke motivatie voor gedragsverandering bij de cliënt te bevorderen. Ambivalentie om te veranderen wordt onderkend en verkend en zo mogelijk opgelost. Een begeleider die motivatie voor de verandering tracht te bevorderen, richt zich op een drietal principes (Miller & Rollnick, 2014).
De begeleider dient empathisch te zijn en ervan overtuigd dat ambivalentie om te veranderen normaal is. Vanuit deze accepterende houding helpt de begeleider de oudere om zijn ambivalentie te overwinnen.
Tevens is het nodig dat er een discrepantie ontstaat tussen het huidige gedrag van de oudere en belangrijke doelen of waarden die men heeft. Zo kan een oudere ontdekken waarom het voor hem belangrijk is om te veranderen. Het is belangrijk dat men zelf redenen benoemt om te veranderen. Overtuigen of in discussie gaan werkt averechts. De begeleider beschouwt weerstand van een oudere als signaal om van strategie te veranderen.
Tot slot is het belangrijk dat men zelf overtuigd is van zijn capaciteiten om de gedragsverandering vorm te geven. Als de begeleider vertrouwen heeft in de oudere en zijn capaciteiten, straalt dit uit op zijn gevoelde vermogen en daarmee diens motivatie.
Om te komen tot een PA die men volhoudt, hebben we in dit onderzoek gekeken naar de volgende vraag: Welke factoren beïnvloeden de effectiviteit van de PA-methode en welke specifieke competenties vraagt de PA-methode van begeleiders van alleenstaande thuiswonende ouderen?
Kleinschalig kwalitatief onderzoek
In deze studie werd de effectiviteit van de PA-methode getest bij Home Instead Thuisservice Nijmegen. Hier werken (betaalde) begeleiders met verschillende achtergronden. Zij bieden individuele begeleiding, praktische hulp en persoonlijke verzorging. De begeleider heeft al een relatie met de oudere opgebouwd; er is dus sprake van continuïteit en stabiliteit in het begeleidingstraject. Begeleiders hebben tijd om de PA-methode in te zetten.
Het betreft een kleinschalig kwalitatief onderzoek waarin 20 begeleiders de methode uittestten bij 29 zelfstandig wonende ouderen (gemiddelde leeftijd 80 jaar), na instructie over de methode. De begeleiders zijn geworven via de directeur van de plaatselijke vestiging op basis van geschiktheid en motivatie. Na het toepassen van de methode zijn de ervaringen van de begeleiders in focusgroepen besproken, en zijn zij bevraagd op hun ervaringen op individueel casusniveau. Hierbij waren de verschillende fases van de PA-methode het vertrekpunt, evenals de beïnvloedende factoren bij de begeleider, de oudere en de context.
Resultaten afhankelijk van oudere, begeleider en context
Begeleiders geven aan dat de PA-methode hen helpt om de oudere te begeleiden bij het ondernemen van een nieuwe plezierige activiteit.
Het merendeel van de 29 ouderen die zijn gestart met de PA-methode is verder gekomen in het proces om te komen tot een nieuwe PA. De gesprekken met de fotoset worden door alle ouderen positief gewaardeerd, ook als dit niet leidt tot een nieuwe PA.
De fases ‘beslissen’ en ‘actie’, blijken de lastigste stappen in het PA-traject. Van de 29 ouderen die zijn gestart, zijn 11 ouderen tot een nieuwe PA gekomen. Als de oudere eenmaal begon met een PA bleek het volhouden daarvan in de meeste situaties haalbaar.
Factoren die van invloed zijn op de effectiviteit van de methode Plezierige Activiteiten kunnen worden onderscheiden in oudere-gebonden, begeleider-gebonden en context-gebonden.
Bij de oudere zelf speelt motivatie een grote rol. Motivatie hangt samen met de verwachting van de oudere om zelf succesvol een nieuwe PA te ondernemen. Dit geldt ook voor de factor ‘levenslust’. Gebrek aan levenslust bij de oudere blijkt een remmende factor om te komen tot een nieuwe PA. Ook blijkt (beperkte) mobiliteit vaak een belemmering, bijvoorbeeld in samenhang met beschikbaarheid van vervoer naar een PA.
Een aantal begeleiders vindt het moeilijk om een oudere die niet gemotiveerd is te motiveren. Feitelijk ontstaat een parallelproces van gebrek aan motivatie tussen de oudere en begeleider. Ook tussen oudere en naasten zoals partners en kinderen komen deze parallelprocessen voor. De oudere komt niet in beweging en de begeleider ‘volgt’ de oudere hierin met als resultaat dat er daadwerkelijk geen beweging tot stand komt.
In deze studie is het onduidelijk in hoeverre het betrekken van het netwerk effectief is bij de PA-methode. Het netwerk van de oudere is in deze context vaak ook opdrachtgever in het voorzien van begeleiding en is al overbelast op het moment dat de begeleider betrokken wordt.
De begeleider als verleider
In deze studie is onderzocht welke factoren de effectiviteit van de PA-methode beïnvloeden en welke specifieke competenties van begeleiders gevraagd worden om de PA-methode in te zetten. Een aantal begeleiders heeft meer dan één geslaagd PA-traject. Dit bevestigt het feit dat de effectiviteit van de PA-methode sterk begeleider-gebonden is.
Begeleider is cruciaal
Veel staat of valt met de persoon van de begeleider; ziet de begeleider zijn eigen inbreng als ‘plezierige activiteit’, dan stopt het verleiden bij wat de begeleider zelf biedt. In onze eerdere studie zagen we eveneens dat hier het zoekproces ophield (Kemper, 2017).
Bij begeleiders spelen verwachtingen een grote rol. Als zij inschatten dat een oudere geen zin of geen mogelijkheden heeft, sluiten zij hierbij aan en creëren geen discrepantie tussen het huidige gedrag en de wens tot een PA. (Beginnende) dementie versterkt dit effect. Negatieve verwachtingen van de begeleider over de werkzaamheid van de PA-methode en een pessimistische kijk op mogelijkheden van de oudere hebben een grote voorspellende waarde ten aanzien van de werkzaamheid van de PA-methode en werken als een soort selffulfilling prophecy. De begeleider ziet dan geen mogelijkheden en/of acht zichzelf onvoldoende in staat om de PA-methode succesvol in te zetten. Deze negatieve verwachtingen zijn bij de selectie van de begeleiders en de instructie aan het begin van de interventie niet naar voren gekomen.
Positieve verwachtingen leiden vaak tot vorderingen in het verkrijgen van een nieuwe PA. In deze studie vonden begeleiders cliënten met (beginnende) dementie niet geschikt, terwijl de methode oorspronkelijk juist met succes is toegepast bij mensen met dementie die depressief waren (Verkaik, 2009).
Narratief werken
De gesprekken aan de hand van de fotoset worden positief gewaardeerd en vertonen overeenkomsten met narratief werken (Dries & Hoffman, 2008; Kemper e.a., 2017). Er blijkt een grote behoefte te zijn aan het vertellen van verhalen. Daarbij zijn de foto’s een hulpmiddel om te komen tot een ‘dieper gesprek’. In het verlengde hiervan zou een PA toegevoegd kunnen worden aan de PA-methode zelf: het vertellen van verhalen aan anderen. Ook studenten die de PA-methode gebruikten bij andere ouderen gaven aan dat zij het idee hadden dat vooral de contactbehoefte de reden was dat ouderen aan het betreffende project deelnamen.
Betrekken sociaal netwerk
De begeleider wordt vaak ingeschakeld omdat de familie overbelast is; de inzet van de begeleider wordt door de financier (bijvoorbeeld de gemeente) bepaald om de oudere te ondersteunen en de familie te ontlasten. Hierdoor richt de begeleider zich weinig op het betrekken van het sociaal netwerk. PA kunnen echter wel een positieve draai geven aan contactmomenten van een oudere. Hierdoor kan via PA het sociaal netwerk worden uitgebreid; de club waar de oudere bij aansluit, of die de oudere creëert door iets samen of voor een ander te doen.
