Opzet van het Working Paper
De stijgende levensduur roept wereldwijd om extra aandacht voor het beleid op het gebied van welzijn, wonen en zorg voor oudere mensen. De vragen die in verband daarmee aan de orde worden gesteld gaan vaak over de financiële haalbaarheid en de kwaliteit van leven die daarmee gewaarborgd kan worden (Mosca e.a., 2017). Een minder prominente plaats in de academische- en vakliteratuur betreft het maatschappelijk draagvlak voor beleid. Zonder brede maatschappelijke steun is een consequent ouderenzorgbeleid ondenkbaar (Loorbach & Scherpenisse, 2020). Het specifieke karakter van het WRR working paper is dat we niet alleen naar de financiering en de kwaliteit van de ouderenzorg hebben gekeken, maar tevens systematisch hebben onderzocht tot welke maatschappelijke debatten de vraagstukken rond ouderenzorg leiden en of er een breed maatschappelijk draagvlak is voor het ouderenzorgbeleid in de vier bestudeerde landen. Draagvlak verwijst hierbij naar de steun voor het beleid in de samenleving (Loorbach & Scherpenisse, 2020).
De keuze voor de vier landen is gebaseerd op de diversiteit van aanpak en de verschillen met de Nederlandse situatie. Zo staat het ouderenzorgbeleid, en met name de financieringsaspecten daarvan, al decennialang op de politieke agenda van Engeland, zonder dat er doorslaggevende besluiten van de grond zijn gekomen. In Duitsland en Japan zijn gedurende de afgelopen 20 – 30 jaar forse hervormingen tot stand gekomen. En het Deense beleid wordt vaak gezien als een succesverhaal waar we veel van kunnen leren.
Wie betaalt voor de langdurige zorg?
De financiële haalbaarheid van de ouderenzorg hangt sterk samen met de financieringsbronnen (Bos e.a., 2020). De liberale versus sociaaldemocratische modellen voor de verzorgingsstaat vormen twee tegenpolen. Bij het eerste model staan marktwerking en financiering door het individu zelf centraal. Dit is in Engeland het geval. Bij het tweede model worden de kosten voornamelijk door de staat gedragen, zoals in Denemarken. Duitsland en Japan kozen voor een tussenmodel, waarbij de inkomsten uit de sociale verzekering de financiële basis voor de ouderenzorg vormen, met aanvulling door de overheid. Financieel gezien bespaart de overheid in Engeland het meest op de kosten. Japan en Duitsland moeten regelmatig de sociale verzekering verhogen. Daarnaast leunen ze sterk op mantelzorg en zorg in de buurt en gemeenschap. Denemarken investeert traditioneel veel in de langdurige zorg, zowel via de centrale als de lokale overheden.
Als we door de bril van het maatschappelijk draagvlak naar het financieel beleid van deze vier landen kijken, ontstaat het volgende beeld. In Denemarken geniet het systeem de meeste maatschappelijke steun, al wordt er een toenemende druk gevoeld als gevolg van het stijgende aantal ouderen. Het beleid voor de langdurige zorg in Engeland wordt al decennialang bekritiseerd door zowel de bevolking als belangenorganisaties, overheidsinstanties en maatschappelijke partijen. Om de kosten van langdurige zorg zelf te kunnen betalen, moeten veel ouderen in Engeland hun huis verkopen. Zo raken ze hun gespaarde vermogen kwijt en kunnen ze ook niets aan hun kinderen nalaten. Hierover wordt op landelijk politiek niveau al meer dan 25 jaar gedebatteerd. Opeenvolgende regeringen en uiteenlopende belangen staan tot op heden een consistente aanpak in de weg.
Duitsland en Japan leunen sterk op de langdurige zorgverzekering (long-term care insurance, LTCI) die een stabiel maatschappelijk draagvlak geniet. Beide landen hebben in de loop van de afgelopen 20 – 30 jaar veranderingen in de financiering van de langdurige zorg moeten invoeren. Japan heeft in eerste instantie gekozen voor ruimhartige intramurale zorg voor ouderen, maar vanwege de hoge kosten werd er vervolgens van afgezien. Opmerkelijk is dat de LTCI-premie in Japan door de mensen die 40 – 65 jaar oud zijn wordt betaald. De keuze voor die leeftijdsgroep is, vanuit het oogpunt van de maatschappelijke steun, slim bekeken, want de bevolking van 40 jaar en ouder heeft meestal een stabiel inkomen en kan de voordelen van het systeem direct bij hun ouders terugzien.
De financiering van de Duitse langdurige zorg is sterk gekoppeld aan de LTCI, maar tegelijkertijd is de zorg binnen de familie diep geworteld. Ondanks de toename van de LTCI-premies van de afgelopen jaren geniet het nationale beleid een breed maatschappelijk draagvlak. Een van de redenen daarvoor is dat stijgingen van de premies altijd gepaard gaan met uitbreiding van de dienstverlening die er tegenover staat. Een andere reden is dat langdurige zorg zowel in natura als in de vorm van een persoonlijk budget verkregen kan worden. Veel ouderen kiezen voor het persoonlijk budget, waardoor de informele zorgverleners een financiële toelage kunnen krijgen.
De voorbeelden tonen aan dat elk land op zijn eigen manier middelen genereert om de langdurige zorg financieel houdbaar te kunnen houden. Een belangrijke succesfactor in de uitvoering en de financiering is de aanwezigheid van maatschappelijk draagvlak voor het gekozen beleid. Dit maatschappelijk draagvlak ontbreekt in Engeland, terwijl dit draagvlak wel stabiel is in de drie andere landen.
Wanneer is de langdurige zorg goed?
Er is veel literatuur over de kwaliteit van de langdurige zorg (Wallenburg e.a., 2020). Naarmate er meer mensen gebruik van moeten maken, komt de kwaliteit onder druk te staan. De gevolgen van de COVID-19-pandemie op de gezondheidszorg geven daarvan een treffende illustratie. In onze studie is aandacht besteed aan de toegankelijkheid van de langdurige zorg en de samenhang ervan met het welzijn van de ouderen. We belichten hier één thema dat in elk van de vier onderzochte landen een terugkerend onderwerp van maatschappelijk debat vormt, namelijk het zorgpersoneelstekort. De kwaliteit van de geleverde zorg staat hier direct mee in verbinding.
Denemarken heeft de meest stabiele situatie op de arbeidsmarkt inzake langdurige zorg, maar het land begint een gebrek aan personeel te voelen. Informele zorg behoort niet tot de Deense cultuur. Daarom is het voeren van een debat over het aantrekken van arbeidsmigranten mogelijk geworden. In tegenstelling tot Denemarken heeft Duitsland een lange traditie van zorgverlening door familieleden. Echter botst deze traditie tegenwoordig met de tendens (voornamelijk onder vrouwen) om betaalde arbeid te verrichten. Ook Duitsland probeert daarom het gebrek aan personeel voor langdurige zorg op te vangen met migranten, voornamelijk vrouwen uit buurlanden zoals Polen. Het maatschappelijk draagvlak hiervoor is voorwaardelijk: de migranten moeten de Duitse taal spreken, de professionele terminologie beheersen en beroepsmatig gekwalificeerd zijn. Naast deze formele route kent Duitsland een informele manier om migranten bij de familiezorg in te schakelen, waarbij het persoonlijk budget wordt gebruikt. Hoewel velen dit doen, is er ook veel kritiek op, omdat de informele buitenlandse zorgverleners veelal niet zijn geregistreerd, de veiligheidsregels gebrekkig zijn en er mogelijk schending van mensenrechten plaatsvindt.
Japan heeft tot voor kort nooit een migratiebeleid gesteund, maar het gebrek aan zorgpersoneel liet het land weinig keuze. Men probeert nu buitenlandse arbeidskrachten aan te trekken, wat echter moeilijk is voor wat betreft het maatschappelijk draagvlak. Japan is zich zeer bewust van de eigen tradities, taal en omgangsvormen. Van migranten die in Japan als zorgpersoneel willen werken, wordt verwacht dat zij zich vooraf de Japanse omgangsvormen eigen maken.
Engeland heeft al veel zorgverleners met een migratieachtergrond, maar onvoldoende om aan de vraag te voldoen. De recente Brexit zorgt voor een verslechtering van de toestroom van migranten, onder meer omdat er geen visumbeleid voor hen is ontwikkeld.
Het vraagstuk rond het personeelstekort toont aan dat een beleid succesvol kan zijn als het tijdig ontwikkeld wordt, waarbij rekening wordt gehouden met de culturele tradities van het land. We zien dat een complex probleem vaak het beste in samenhang met andere maatschappelijke vraagstukken opgelost kan worden. Als we bijvoorbeeld tegelijkertijd naar een oplossing voor arbeidsmigratie en informele zorg gaan zoeken, dan bestaat er een kans dat we zowel meer zorgverleners als meer vrouwen op de arbeidsmarkt krijgen.
Het gedragen beleid
Maatschappelijk draagvlak kan zich pas ontwikkelen als belanghebbende partijen invloed en zeggenschap kunnen uitoefenen op de beleidsvoering (Abma, 2021). Het voeren van een brede maatschappelijke discussie over de ouderenzorg is geen gebruikelijke beleidspraktijk in de vier landen en ook niet in Nederland. De aanwezigheid van een publiek debat is een stap in de goede richting voor wat betreft het draagvlak, maar het debat op zich lost de problematiek niet op, zoals we in Engeland goed kunnen zien. Uit de Duitse en Japanse voorbeelden kunnen we wel opmaken dat een beleid pas toekomst heeft als het een breed draagvlak heeft. Dat is niet iets wat eenmalig en voor altijd wordt verkregen. Draagvlak vraagt om actieve interventies om steun te krijgen voor plannen maar vooral ook om de perspectieven van belanghebbenden te mobiliseren om tot betere plannen te komen. Naast de formele raadpleging en representatieve democratie zijn er tegenwoordig allerlei nieuwe, meer rechtstreekse vormen van draagvlakvorming, zoals inspraak, consultatie en co-creatie.
Naast het ontwerpen van processen ten behoeve van het gedragen beleid hebben we enkele voorwaarden geformuleerd die het draagvlak kunnen bevorderen. Ten eerste het hebben van een langetermijnvisie voor de langdurige zorg, zoals Denemarken die heeft. Die visie geeft richting aan het beleid en staat tegelijkertijd open voor aanpassingen. Het voordeel van een langetermijnvisie zoals die in Denemarken is ontwikkeld, is dat ze regeringsoverstijgend is en dus niet elke vier jaar opnieuw ontworpen moet worden. Belangrijk is dat ouderen zelf direct en/of via ouderenorganisaties bij het proces betrokken dienen te zijn.
Ten tweede pleiten we voor incrementele veranderingen in het beleid, zoals Duitsland dit doet. Het betreft de introductie van geleidelijke aanpassingen die in de loop van de tijd nodig blijken. Naast een stap-voor-stap invoering is het van belang om het beleid op basis van feedback van belanghebbenden aan te passen om niet beoogde negatieve effecten te compenseren. Het van de ene op de andere dag omgooien van beleid leidt al gauw tot wantrouwen en zelfs chaos. Nadat de Nederlandse regering het idee van de participatie-samenleving had geïntroduceerd, moesten veel verpleeghuizen de deuren sluiten. Ouderen hebben dit massaal ervaren als een breuk in de continuïteit en een niet nakomen van de beloftes waarmee ze oud waren geworden. Dit bleek uit veel gesprekken met oudere mensen die we tijdens diverse andere studies hebben gevoerd. Voor veel ouderen was het draagvlak voor het beleid in een klap weg (Bendien, 2018).
Ten derde kan elk beleid op meer draagvlak rekenen wanneer het is ingebed in de normatieve en culturele kaders van het land. Japan is een goed voorbeeld van hoe het behouden van de eigen taal en cultuur een belangrijke rol kan spelen in het maatschappelijk debat. Omgekeerd is het invoeren van mantelzorg in Denemarken problematisch omdat het niet aansluit bij de individualistische cultuur.
Ten vierde kan het draagvlak breder worden indien complexe problemen zoals het personeelstekort en het uitputten van de mantelzorg niet los van elkaar maar juist in verband met elkaar worden besproken. Pas dan wordt bijvoorbeeld zichtbaar dat zowel de formele als de informele zorg in Nederland grotendeels door vrouwen wordt gedragen. Het herformuleren van de doelstelling ‘meer mensen in de zorg’ naar ‘meer mannen in de zorg’ zou dan een doeltreffender beleid kunnen opleveren.
Tot besluit: welk financieel model en is er draagvlak in Nederland?
Nederland heeft affiniteit met alle drie de financiële modellen die hierboven zijn genoemd. Marktwerking heeft vooralsnog relatief weinig voet aan de grond in Nederland gekregen en een volledige financiering van de langdurige zorg door de staat lijkt ons niet haalbaar. Een combinatie van publieke en individuele middelen, met aandacht voor de arbeidsmarkt in de zorg en een betere organisatie en facilitering van de thuiszorg, zijn ontwikkelingen die we in dit stadium op grond van de geleerde lessen onderzoekwaardig beschouwen. Maar een dergelijk beleid kan pas slagen als er in de maatschappij draagvlak voor is. Het draagvlak is niet het laatste waaraan de beleidsmaker moet denken, maar juist het eerste. Door middel van een open dialoog met alle belanghebbenden, inclusief ouderen zelf, kan de complexiteit van het vraagstuk zichtbaar en herkenbaar worden, alsmede de mogelijkheden voor inbedding van het beleid in de cultuur en de normatieve kaders van ons land. Draagvlak is pas te verkrijgen als de langdurige zorg bottom-up is ontwikkeld op basis van de langetermijnvisie, en open staat voor evaluatie en feedback vanuit diverse stakeholder perspectieven. Dat maakt beleid duurzaam, betrouwbaar en responsief.