Depressieve klachten en vitamine D: twee studies
Veel ouderen ervaren weleens depressieve klachten. Hoewel een echte depressie minder vaak voorkomt bij oudere mensen dan bij jongere volwassenen, ervaart één op de zeven personen boven de 65 jaar klinisch relevante depressieve symptomen (Blazer, 2003). Deze klachten kunnen de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen. Desondanks is de herkenning en behandeling van depressieve symptomen bij ouderen momenteel niet optimaal. Dit heeft onder meer te maken met de frequente aanwezigheid van andere aandoeningen en de overtuiging van veel ouderen dat depressieve klachten nu eenmaal bij de leeftijd horen.
Eerder onderzoek heeft gesuggereerd dat het gebruik van vitamine D supplementen mogelijk een eenvoudige en veilige manier is om depressieve klachten te verlichten. In een juiste dosering kent vitamine D nauwelijks bijwerkingen en weinig interacties met andere geneesmiddelen.
Dit artikel bespreekt de resultaten van twee studies waarin op verschillende manieren de relatie tussen vitamine D en depressieve symptomen bij Nederlandse ouderen onderzocht werd. De eerste studie betreft een observationeel onderzoek met gegevens van de Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA); de tweede studie is een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd interventieonderzoek (RCT): de D-Vitaal studie.
Vitamine D
Vitamine D wordt in de huid aangemaakt onder invloed van zonlicht. Tevens kunnen we een beperkte hoeveelheid vitamine D binnenkrijgen via de voeding; het zit met name in vette vis. De aanmaak van vitamine D in de huid is afhankelijk van diverse factoren, zoals het seizoen, de huidskleur en de mate van bedekkende kleding. Zo kunnen we in Nederland alleen van eind maart tot eind september vitamine D aanmaken via de zon.
Een vitamine D – tekort komt vaak voor bij ouderen: ongeveer 50% van de oudere bevolking – zowel in Nederland als wereldwijd – heeft een vitamine D bloedspiegel (serum 25-hydroxyvitamine D) van minder dan 50 nmol/L. Dit afkappunt wordt vaak gebruikt om een vitamine D tekort aan te geven.
De klassieke functie van vitamine D is het stimuleren van calciumopname uit de darmen. Dit is essentieel voor de vorming en het behoud van sterke botten. De laatste jaren is er ook veel aandacht voor de mogelijke gunstige invloed van vitamine D op andere functies in het lichaam en voor een potentiële rol van een lage vitamine D spiegel bij diverse chronische aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten en diabetes. Ook wordt een lage vitamine D spiegel in verband gebracht met depressieve symptomen. Een biologische verklaring hiervoor is dat vitamine D aangrijpingspunten heeft in diverse hersengebieden die een rol spelen bij depressie (Eyles e.a., 2013).
Vitamine D en depressieve symptomen in LASA
LASA is een grote cohortstudie waarbij meerdere representatieve steekproeven van de Nederlandse bevolking van 55 jaar en ouder langdurig worden gevolgd. Aan de hand van twee grote groepen LASA-respondenten hebben we onderzocht of de vitamine D spiegel de mate van depressieve symptomen kon voorspellen, zowel cross-sectioneel (op één tijdspunt) als longitudinaal (over een tijdsperiode van zes jaar). Hiertoe maakten we gebruik van gegevens van een groep van 737 personen tussen de 55 en 65 jaar (de ‘jongere ouderen’) en een groep van 1282 personen van 65 jaar en ouder (de ‘oudere ouderen’). Na correctie voor diverse factoren die de relatie tussen vitamine D en depressieve klachten kunnen verstoren, bleek de vitamine D spiegel niet significant geassocieerd met depressieve symptomen op hetzelfde moment in de tijd. De longitudinale analyses lieten echter een iets ander beeld zien: bij de groep met oudere ouderen (de 65-plussers) vonden we dat vrouwen wier vitamine D spiegel bij aanvang onder de 75 nmol/L lag, 17-24% meer depressieve symptomen over de tijd ervaarden vergeleken met vrouwen wier vitamine D status bij aanvang boven de 75 nmol/L lag. Een lager vitamine D gehalte in het bloed was dus geassocieerd met meer depressieve klachten gedurende de daaropvolgende zes jaar bij oudere vrouwen. Deze associatie werd deels verklaard door de mate van lichamelijke beperkingen. Dit impliceert dat door een lagere vitamine D-spiegel het lichamelijk functioneren verslechtert, wat vervolgens depressieve klachten doet toenemen. Deze associaties werden niet waargenomen bij oudere mannen of bij de groep met jongere ouderen (de Koning e.a., 2018).
Verklaringskracht
Een inherente consequentie van observationele studies zoals LASA is dat er geen harde uitspraken gedaan kunnen worden over de causaliteit van associaties. Met andere woorden: we kunnen naar aanleiding van bovengenoemd onderzoek niet vaststellen of een lage vitamine D spiegel de oorzaak of het gevolg is van depressieve klachten. Of misschien is een lage vitamine D spiegel wel enkel een bijkomstige indicator (‘marker’) van een algeheel verminderde gezondheid. Hoewel we in het LASA-onderzoek mensen konden volgen in de tijd en rekening konden houden met vele mogelijk verstorende variabelen, kunnen we toch niet helemaal uitsluiten dat de gevonden relatie bij oudere vrouwen eigenlijk door iets anders verklaard wordt.
Om te weten te komen of een lage vitamine D spiegel een ziekte veroorzaakt, moeten gerandomiseerde, placebo-gecontroleerde interventiestudies (RCT’s) worden uitgevoerd. Tot nu toe hebben dit soort studies echter nog geen uitsluitsel kunnen geven over de vraag of vitamine D supplementen depressieve klachten kunnen verminderen. Een mogelijke reden hiervoor is het gebruik van te gezonde onderzoeksgroepen, waardoor de kans om een eventueel effect te vinden kleiner wordt. Indien deelnemers weinig klachten ervaren en een gezonde vitamine D – spiegel hebben, valt er namelijk weinig te verbeteren met suppletie. De D-Vitaal studie (de Koning e.a., 2019) is opgezet om de kans op het vinden van een suppletie-effect te vergroten, door middel van selectie van een hoog-risicogroep met zowel depressieve symptomen als een lage vitamine D spiegel.
De D-Vitaal studie
De D-Vitaal RCT onderzocht de effecten van 1200 internationale eenheden (IE) vitamine D suppletie per dag op depressieve symptomen bij een groep kwetsbare 60-plussers. Thuiswonende personen tussen de 60 en 80 jaar konden meedoen indien zij klinisch relevante depressieve symptomen hadden en daarnaast een verlaagde vitamine D spiegel (serum 25-hydroxyvitamine D tussen de 15 en 50 (winter) of 70 (zomer) nmol/L). Mensen die meer dan 400 IE aan vitamine D – supplementen per dag innamen, een diagnose depressie hadden en/of antidepressiva gebruikten werden uitgesloten van deelname. Deelnemers werden geworven via gemeenteregisters en huisartspraktijken.
Er werden in totaal 155 60-plussers geïncludeerd, waarvan 57% vrouwen. Gedurende 12 maanden kregen 77 deelnemers dagelijks tabletten met vitamine D (behandelgroep), terwijl 78 deelnemers placebotabletten (identieke tabletten zonder werkzame stof) kregen (placebogroep). Tijdens dit jaar kregen alle deelnemers drie keer een uitgebreid interview. Aan het begin van de studie en na zes maanden werd bloed afgenomen om de vitamine D spiegel te bepalen. Deze was gemiddeld 45 nmol/L aan het begin van de studie.
De vitamine D spiegel steeg tot gemiddeld 85 nmol/L in de behandelgroep en bleef gemiddeld stabiel op 43 nmol/L in de placebogroep. De therapietrouw (het percentage mensen dat trouw hun tabletten innam tijdens de studie) was ruim 87%. De gemiddelde score op de depressievragenlijst daalde in een jaar, maar hierin was geen verschil tussen de behandelgroep en de placebogroep. Hoewel de vitamine D spiegel in de behandelgroep dus aanzienlijk steeg ten opzichte van de placebogroep, had de vitamine D suppletie geen effect op de mate van depressieve symptomen. De conclusie van de D-Vitaal studie is derhalve dat de toediening van 1200 IE vitamine D per dag gedurende 12 maanden geen invloed heeft op de mate van depressieve klachten bij een kwetsbare groep 60-plussers met een overwegend lage vitamine D spiegel.
Reflectie
De beschreven LASA-studie vond geen eenduidige associatie van vitamine D met depressieve klachten, enkel in een subgroep van oudere vrouwen. In lijn hiermee vonden we met de D-Vitaal studie geen effect van vitamine D suppletie op depressieve symptomen bij kwetsbare 60-plussers. Op basis van deze resultaten wordt vitamine D – suppletie dan ook niet aanbevolen ter verlichting van depressieve klachten bij oudere mensen.
Echter, de kans bestaat dat de vitamine D spiegel van de D-Vitaal deelnemers toch nog te hoog was bij aanvang van de studie, waardoor we een eventueel suppletie-effect niet konden detecteren. Hoewel onderzoek bij mensen met een zeer lage vitamine D – spiegel ethisch complex is (gezien de kans dat de deelnemer in de placebogroep komt), is dit wel een belangrijk onderwerp voor toekomstig onderzoek.
Recentelijk zijn ook de resultaten van drie grote internationale RCT’s verschenen, die onderzochten of vitamine D suppletie kan helpen tegen o.a. hart- en vaatziekten, kanker, diabetes en het val- en fractuurrisico (Manson e.a., 2019; Pittas e.a., 2019; Scragg e.a., 2019). Geen enkele van deze studies vond significante effecten van de vitamine D suppletie op deze aandoeningen. Echter, een belangrijk nadeel van deze studies was dat veruit de meeste deelnemers gezond waren en een adequate vitamine D spiegel hadden. We kunnen hierdoor een mogelijk effect van vitamine D op deze aandoeningen bij mensen met een zeer lage vitamine D status (lager dan 30 of 25 nmol/L) wederom niet uitsluiten.
Vitamine D richtlijnen voor ouderen
Ouderen wordt geadviseerd extra vitamine D te nemen in de vorm van supplementen. De huidige richtlijnen van de Gezondheidsraad voor vitamine D suppletie (Gezondheidsraad, 2012) zijn weergegeven in Tabel 1.
Deze richtlijnen zijn opgesteld met als doel de bewezen gunstige effecten van vitamine D op de botgezondheid te waarborgen en botbreuken te voorkomen.
De besproken studieresultaten geven geen aanleiding om deze bestaande suppletierichtlijnen te wijzigen. Wel is het belangrijk dat de bekendheid met de richtlijnen vergroot wordt. Een studie vond dat slechts 15% van de Nederlandse ouderen vitamine D supplementen gebruikt (Berendsen e.a., 2016).
Vitamine D vooralsnog geen ‘wondermiddel’
Dit alles in ogenschouw nemend, lijkt het er sterk op dat we ons enthousiasme voor vitamine D als ‘wondermiddel’ tegen uiteenlopende aandoeningen moeten temperen. In de praktijk is het echter wel van belang de bestaande suppletierichtlijnen van de Gezondheidsraad te volgen, zodat het aantal ouderen met een vitamine D deficiëntie teruggedrongen wordt.